作者：常春，中再寿险战略研究部总经理

　　城市定制型商业补充医疗保险（下称“惠民保”）自2015年在深圳出现雏形，经过7年发展，2022年燎原至全国29个省份超过1亿人群。“惠民保”能否可持续发展，能否发展为政商融合的改革试验田，对于构建多层次医疗保障体系具有重大战略意义，本文仅从商业模式解构初探其可持续发展。

　　从投保人群看可持续发展

　　目前“惠民保”主要以城镇职工和居民为目标人群，主流投保不限年龄、不限职业、不限户籍、不限既往症。根据第七次全国人口普查结果，全国人口中居住在城镇的人口为9亿人左右，分布在300多个城市和地区。由于“惠民保”投保决策通常以家庭为单位，因此“惠民保”的理论目标人群大致为8-9亿人，目标家庭为3-4亿户。由于“惠民保”是自愿加入，投保率通常不会超过50%，目标人群预期不超过3-4亿。目前“惠民保”城市覆盖过大半，投保人群超过1亿，预计2023年及未来新城推广和新投保人群扩展速度会显著放缓，老城计划升级和续保成为可持续发展的关键。

　　从商业实质看可持续性的关键

　　“惠民保”的商业实质是聚焦城市医保人群的重特大疾病保障需求，在基本医疗和大病补充外的医疗费用补偿。“惠民保”重点在于“自付共济”，一方面降低重特大疾病治疗中的个人支付比例，减少重特大疾病对家庭财务的冲击，防止因病致贫返贫，为共同富裕提供防冲击护栏；另一方面通过形成医疗支付同盟，降低尚未普及的新药品、新疗法、新服务的人均服务价格，促进重特大疾病的高质量医疗普及，进而提高重特大疾病患者的生存率和治愈率，为共同健康提供财务支持。从商业实质看，未来可持续发展取决于基本医疗是否稳定定位为“保基本”，为商业保险留有空间；另一方面取决于“惠民保”筹资、运营和支付的财务紧平衡能否持续，关键在于避免“死亡螺旋”。

　　从价值链分析看可持续发展

　　医疗保险的价值链从客户资金流向分为三大环节：筹资链、管理链和支付链，从支付和服务指向四大领域：需求端、服务端、支付端和运营端。在“惠民保”商业实践中，三大主要价值链的可持续性对未来商业模式演变有重要意义。

　　筹资链

　　从目前“惠民保”的筹资模式看，主要有开放社保个人账户、企业集体缴费和家庭个人缴费几种方式，其中，开放社保个人账户、提供家庭合并缴费等是“广覆盖”的有效模式。筹资链中最重要的价值点是方案吸引力、信用保障和价格补贴。

　　方案吸引力是基本。任何一个筹资计划最重要的是回答为什么加入，加入后解决什么问题。通过三十年的重大疾病市场教育，重特大疾病成为每个家庭和个人在健康问题上的首要关注。目前“惠民保”保险方案直击重特大疾病的高额医疗费问题，最高赔偿金额高达百万量级，和城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、大病补充年度报销上限几十万元相比，高保额成为方案的首要特色。特别对以往很难加入商业保险计划的带病体具有极强的吸引力，但对健康年轻人群的吸引力会逐渐消退，所谓“惠他而不惠己”，从而可能导致“死亡螺旋”。避免“死亡螺旋”的关键在于是否存在针对健康年轻人群的价值感知（比如加入后的砍价效果）、更具性价比的替代方案（优选体的重特大疾病医疗计划）以及间断后重新加入计划的开放性（比如续保优惠、无理赔折扣等）。从目前的方案迭代趋势看，这一问题的改善正在出现，需要从可持续发展角度持续优化。方案的第二大吸引力就是创新药、新疗法等的引入。从2022年的方案迭代看，产品创新的主要领域就是引入新药和新疗法，比如2022年版“沪惠保”方案在保险责任方面主要有三个主要变化，一是增加海外特殊药品至15种；二是新增CAR-T治疗（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）药品费用；三是拓展国内特定高额药品至25种。从未来医疗技术发展和创新药研发趋势看，方案的第二大吸引力具有一定的可持续性。方案的第三大吸引力就是针对地方高发病或特殊政策人群给予有针对性的解决方案。比如部分城市推出“高血压”分级诊疗服务，帮助医疗资源不发达的地区触及国家级先进医疗资源，从全国医联体和慢病管理的趋势看，未来将看到更多资源链接。

　　信用是决策保障。所有的保险计划都是先筹资后赔付，负债经营的特点导致信用成为购买决策的关键因素。“惠民保”目前普遍采用政府站台、组织推动，商业保险公司联合成立共保体或引入再保险公司进行风险承担，地方政府信用+商业信用形成非常强的信用保障，具备可持续发展的信用基础。

　　价格补贴是决策加速器。目前“惠民保”采取低门槛市场策略，大多每年100-200元左右，居民决策容易，因此尚未看到采用政府价格补贴的方式。后期随着逆选择加剧，价格上升恐呈趋势，为了持久惠民，政府采取一定补贴政策也是可能的。从经济学角度看，一旦有相关举措，对居民决策将产生“四两拨千斤”的效能。

　　管理链

　　“惠民保”是典型的小保单，大运营，服务人群规模大，合作连接多，支付场景和流程复杂。笔者以为管理链中最重要的价值点是宣传推广、投保便捷和运营披露。

　　宣传推广是自愿加入计划成型、成功的关键。虽然有政府站台，“惠民保”的最终决策者是家庭和个人。同时由于“惠民保”的定价较低，宣传推广费用空间小，因此宣传推广通常采取统一口径、集中爆点、快速促成等方式。目前看线上推广是主要方式，主要响应者是80后、90后连带50后、60后，线下推广是补充，通过商业保险公司代理人缘故推荐和相关合作方地推等方式。由于“惠民保”开始进入持续经营期，宣传推广的方式从方案介绍、特点说明、集中爆点外，需要依托业务运营，加强运营数字披露。通过真实的案例进行保险教育和健康引导，从而增强老客户黏性和口碑推广。集中爆点期也应开始披露上年度整体计划的运营情况，越是公开透明，以诚相待，越有持久性。

　　投保便捷是目前保险销售的标配，便捷的投保APP，在线投保+多种支付方式，基本满足了年轻客户秒保的期待。未来需要考虑针对中老年人的投保交互方式，比如提供社区集中讲说会等，扩大中老年群体的参保率和服务使用率。

　　运营披露还未成型，从目前的公开数据看，各地“惠民保”信息披露的重点还停留在投保人数、投保率等指标，作为一个政府组织的民生工程，需要参照基本医疗的基金管理构建完整的运营管理和信息披露，主要涉及基金管理、分账管理、支付和摊赔分析等，比如按月的理赔人数、理赔进度、理赔费用类型、费用发生的医疗机构、理赔病种、特药使用情况、整体财务收支情况等。数据会牵引未来计划的迭代和改进方向，也会突显各方的真实价值。再保险公司或合作运营方可以在这个环节发挥更大价值。

　　支付链

　　医疗费用补偿计划的客户价值和社会价值主要体现在支付链。过去商业保险大多服务健康体，理赔频率低，理赔数量少，普遍采用事后报销的方式，客户在服务支付端仍然是“散客”的身份，医疗服务结束后客户找保险公司进行“费用报销”，保险理赔主要是 “票据核对、费用出纳”的作用。对于客户而言，保险在支付端没有集合支付的价值，支付场景和费用报销是两个场景；对于医院、药店等服务提供者而言，支付中面对的是患者，而非保险公司，保险的理赔核查是额外的事后配合工作，对医疗行为没有直接联系；对于保险公司而言，最终支付人对服务内容、服务质量、服务有效性没有感知，对费用发生的过程和合理性没有管理，最终成为“被动买单人”。目前“惠民保”的直付直赔仍是难点。事后理赔是主要方式，大多数城市没有实现和医院、药房的直连直付，和基本医保的直付服务相比，理赔程序长，理赔流程复杂， “理赔难”仍是客户反映的难点堵点。特药、新疗法的服务人数还比较少，服务感知度较低。一直以来，商业健康险在支付基础设施建设方面落后于基本医保，随着“惠民保”的普及以及服务使用人数的增多，如何依托基本医保的基础设施建设，快速打造“惠民保”乃至商业健康险的配套设施建设成为可持续发展的关键课题。“惠民保”为商保医疗支付直通车的建设提供了战略性窗口，而商保医疗支付直通车的建设也必将为“惠民保”乃至商业健康险发展提供基础支撑。商业保险公司相对分散，建议通过共保体、再保险或者第三方运营方，在有条件的地方尽快铺设商保医疗支付直通车，尽快融入到医疗支付的现实场景中，一方面提高支付效率，提高客户和医疗提供者对支付端的感知，另一方面发挥支付端应有的功能，进行中国管理式医疗的尝试和实践。

　　“惠民保”作为近年来少有的现象级产品，是集合各级政府、各地社保、上百家商保、合作医院、创新医药、医疗科技等各种资源的政商合作创新模式，是有为政府和有效市场共同作用下的中国式商业医疗险的典型突破。“惠民保”商业模式的成功关键一方面在于各地社保坚守“保基本”战略定位，为“惠民保”站台但不取而代之，基本盘明确，补充盘才能定位和持续发展，基本盘小满最好，留有余地；另一方面商业保险要科学认识“惠民保”的战略意义，以强化民生感知和响应政府信任为首要，牢牢抓住医疗费用支付计划的本质，强调支付兑现，压缩不必要的费用，战略性推进商保支付基础设施建设，最终以支付和运营效率体现市场化优势，推进“惠民保”的可持续发展，进而将更多社保无法覆盖的医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，形成符合民众支付能力和医生治疗理想的“新、好”支付体系，补充盘增加惠民价值，方能持续。