我国商业医疗保险面临的发展困局在于不能充分满足客户健康保障需求，在理赔服务上体现的最为突出，传统人工理赔审核模式已与大数据互联网时代逐渐脱节。一站式结算作为理赔服务改革的标志性举措不仅可以增强医疗险可感知价值，也是进一步促进商业健康险市场发展的重要抓手。虽然目前保险业已在高端医疗保险、惠民保等多个场景开展一站式结算试点，然而保险公司对于理赔审核权限的重视以及与医疗机构之间的数据孤岛仍在持续制约一站式结算的大规模发展。只有从行业层面建立统一的一站式结算标准体系和区域化一站式结算平台，并不断提升保险公司数据治理与应用能力，才能实现一站式结算服务更好更快发展。
关键词：商业医疗保险；理赔服务；一站式结算；标准体系建设
商业医疗保险作为费用报销型健康险，无疑可在中国多层次医疗保障体系中发挥重要的补充作用，政府和行业也一直对其寄予厚望。时至今日，由商业医疗保险承担的保障在中国直接医疗费用支出中的占比仍相对有限。基本医保支出贡献了医疗总费用的半壁江山，个人支出占比也高达45%，商业医疗保险尚未对基本医保形成足够的补充，未能有效减轻居民的就医经济压力。
我国商业医疗险市场发展面临的困局在于不能有效满足客户的主要诉求。当前市场上客户购买商业医疗保险一是为了寻求更高层次的医疗支出保障，防范突发疾病风险，减轻医疗费用负担；二是追求更加优质的医疗服务，即通过购买商业医疗保险享受更优的就医服务和便捷的就医流程。虽然当前市场上的主流产品均会向客户提供重疾绿通、医疗费用垫付等增值服务，但是在最关键的理赔服务上依旧难以满足客户对于高效便捷服务的需求。
当前商业医疗险理赔服务改革面临深层次挑战，主要体现在以下三方面：
一是出院后报销、票据人工审核的传统理赔流程极长，客户体验不佳，与大数据互联网时代逐渐脱节。
二是消费者对保险产品保障责任不了解导致理赔纠纷频发。由于自身保险专业知识限制，消费者通常对保险产品保障责任了解不足，难以确认自身是否符合理赔资格。
三是数字化能力不足和数据孤岛持续制约保险公司理赔服务改革。近年来，保险行业多次尝试优化传统理赔流程，但因医疗就诊数据不互通、数据质量不足导致改革进展缓慢且成效有限。
在这些深层次挑战面前，保险行业各参与主体不断尝试多种方式攻坚克难，以求突破。行业也在尝试过程中不断地认识到，能让商业保险患者看病就医实现“医保-商保-自费”一站式结算，不仅是商业医疗险理赔服务改革的标志性举措，也是增强医疗险可感知价值并进一步促进商业医疗险市场发展的重要抓手。
（一）头部公司在一站式结算上的探索
高端医疗保险理赔责任限制少、医疗资源丰富、超高保额的特征使其成为保险行业最早开展一站式结算的产品。但是高端医疗险的直付服务仍然依托于传统人工理赔审核，只是在患者出院时先由医院垫付理赔款，再与保险公司定期对账。保险公司要求高端医疗险的被保险人在入院前签订直付授权文件，从而判断客户参保身份并调取内部数据库评估客户风险，如是否存在不如实告知或有既往症的情况。此外，客户和医生需要填写直付预授权申请表，涵盖病人信息、医疗机构信息、医疗信息，使得保险公司能够开展预结算，预估治疗总费用，判断治疗项目是否在保障范围内等。出院前，客户和医生需要再填写直付理赔申请书，内容包括客户做出的反欺诈保证和医生确认后的诊断、治疗措施、药物剂量、医疗费用明细等信息，便于保险公司开展费用理算与坏账追偿。医院与保险公司间尚未通过系统对接实现就诊数据自动传输和理赔处理，医院垫付环节的风险管控存在缺陷，因此高端医疗险不可避免地面临大量坏账问题。
商业健康险行业调研显示，作为市场风向标的人身险和财产险头部保险机构都认可一站式结算是未来理赔模式的发展方向。近年来，头部保险机构积极探索商保一站式理赔结算服务，通过将保险公司业务核心系统与卫健、医保数据平台或医疗机构信息系统对接，实现患者就诊数据实时传输，提升核赔效率，彻底解决商业健康险传统事后理赔耗时长、效率低等业务痛点。
以泰康为例，健保通服务是泰康面向医疗险参保人提供的一站式结算解决方案，通过与医院直连协助商保客户完成在医院端的一站式理赔结算，为客户打造理想的全流程医疗服务体验：入院后，泰康可通过健保通系统采集客户授权信息；住院期间，由工作人员对客户进行温馨探视并收集理赔相关资料，完成理赔定性工作；客户办理出院手续时，可在医院健保通窗口实时完成商保理赔结算，后续由泰康与医院按约定结算垫付赔款。
图1 泰康健保通解决方案
然而，保险公司目前开展的一站式结算服务仍以快赔模式为主，因内部风控、系统对接和改造成本、财务控制等因素，尚无法大规模推广出院即结算的直赔模式。
（二）政策支持一站式结算发展
如何解决老百姓理赔跑腿问题、减轻患者的医疗费用负担，一直是国家政府高度关注的民生问题。2020年12月，国家卫生健康委、国家医疗保障局、国家中医药管理局联合发布《关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知》，要求推进“一站式”即时结算服务，鼓励医疗卫生机构通过自助机具、线上服务、移动终端等多种途径，优化线上线下支付流程，改善结算模式，解决支付堵点问题。在保障信息安全的前提下，加强与医保、商保、银联、第三方支付机构合作，为患者提供多种在线支付方式。目前，首个医疗商业保险综合管理平台已在辽宁省上线，连接42家三级医院和多家保险公司，为患者提供一站式商业保险理赔结算服务。
城市定制型补充医疗保险（以下简称“惠民保”）作为减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担，有效阻滞因病致贫返贫现象的商业医疗保险项目，能够积极发挥政府指导作用和市场主体功能，助力建设具有地区特色的多层次医疗保障体系。惠民保不限制参保人群、理赔审核条件宽松的特征使其成为商保公司探索一站式理赔结算模式的切入点：潜在住院率上升导致的赔付率恶化风险相对可控，政府的监督和指导也有利于提升商保理算规则和风控逻辑的透明度，使理赔流程公开化、透明化，减少理赔纠纷。当前，全国已有超过五十款惠民保产品提供一站式理赔结算服务，覆盖广东、浙江、重庆、江苏等多个省份。
自2021年11月起，大连市在全国率先开展医保和商保一站式结算，医疗机构和商业保险公司实现数据共享，参加大连基本医疗保险的商保患者在定点医院结账时能够实现“医保+商保+自付”同步完成。
大连一站式结算模式的优点在于：一是对保险产品的限制较少，只要经医保局审核通过后非惠民保产品也可以实现一站式结算；二是医保结算端和医院端的系统改造需求较少。医保结算系统仅需在原系统上增加一项商保理算规则，医院端的改造则由医保局发文并指导医院进行必要的系统改造，医保局使用预留接口将商保结算信息给到医院，医院在原结算单上增加商保结算信息；三是可全面覆盖市内定点医疗机构，患者可任意选择就诊医院，且理赔结算不会受到转诊影响。
然而，大连在实施一站式结算过程中暴露出了风险控制与赔款垫付等方面的问题。因一站式结算与保险行业传统理赔审核模式差异较大，保险公司对一站式结算的实施非常谨慎。大连模式下，保险公司只能在保障期开始前提供产品的理算逻辑，之后均不能调整。此外，理赔风控方面保险公司也会受到一定限制，无法及时人工介入理算流程。如发生错误理赔，损失将全部由保险公司承担。最后，医院需要垫付一个月的商保赔付金额，在每月末时与保险公司进行对账，当突发大额理赔案件时，商保赔款可能对医院现金流造成较大压力，影响医院日常经营。因此，当前实际参与一站式结算的保险公司和产品数量仍相对较少。
（三）其他一站式结算应用场景
除高端医疗保险和惠民保外，当前市场上有机会实现一站式理赔结算的产品一般有着与惠民保或高端医疗险相似的特征，即能够获得医疗机构支持并满足保险公司风控要求，如覆盖特需医疗责任的医疗险产品。
一是当前公立医院特需医疗部市场化定价水平远低于私立医院，包含特需责任的医疗险产品可为特需部引流，推动医疗机构服务质量提升并创造营收；二是理赔风险相对可控，覆盖特需责任的保险产品通常会对就诊疾病的范围进行限制，如仅限于恶性肿瘤、重型再生障碍性贫血等重大疾病才可前往特需医疗部就诊，保险公司对于该类疾病的费用水平和发病率已有充足的数据积累，可结合历史理赔经验设计合理的理算模型和风控规则；三是该类产品适合作为试点加强保险公司对于一站式结算风险水平的认知。该类产品作为附件险，其主险销量较高，保障人群规模较大，保险公司可通过该产品试点一站式结算服务，观测市场对于一站式结算服务的需求水平，提升风险认知能力。
（一）一站式结算业务模式比较
一站式结算业务模式根据患者在出院时是否需要垫付商保赔款可划分为快赔模式和直赔模式。两种模式相对于传统理赔服务在理赔效率上都有大幅提升，但是在改造成本、理赔风险水平、以及技术能力要求上存在明显差异。
表1：一站式结算业务模式比较
| 理赔服务 | 理赔材料 | 理赔时效 | 改造成本 | 能力要求 | 风险水平 |
| 传统理赔 | 多 | 慢 | 无 | / | 低 |
| 快赔 | 较少 | 中等 | 低 | 低 | 低 |
| 直赔 | 少 | 快 | 较高 | 中 | 高 |
| 直赔+快赔 | 较少 | 较快 | 较高 | 高 | 较低 |
快赔模式通过打通医疗机构与保险公司之间的数据通道，实现就诊数据快速传输。一方面，可以减免患者理赔资料收集和整理工作，改善患者体验；另一方面，保险公司可以使用结构化数据提升内部理赔审核效率。快赔模式的优点在于其与传统理赔审核逻辑相似，由保险公司的理赔人员对案件进行逐单审核，理赔风险较低。此外，为实现快赔模式所需的系统改造工作量较小，主要集中于医疗数据标准化和数据传输，费用理算和风控功能仍然部署在保险公司核心系统。然而，在快赔模式下患者在每次就诊后仍需提交理赔申请和银行账户等信息，尚无法做到零感知理赔，且理赔时效与保险公司理赔审核效率相关，不同公司间差异较大。上海“沪惠保”向患者提供的理赔服务采取的就是快赔模式，通过打造承保理赔服务平台实现医保中心、大数据中心、共保体等多家单位的数据联动，优化保险公司理赔审核流程。
直赔模式与快赔模式的主要区别在于患者可在出院结算时同步完成商保赔付，参保人支付扣除基本医保、商保报销后的剩余部分即可出院。而且患者在入院时即自动完成商保理赔报案，不需要在每次出院后单独申请，真正做到零感知理赔。大连一站式结算服务属于直赔模式，保险公司需要根据产品形态制定理算公式，并将其部署在医保局信息系统中。发生理赔时，由保险公司按照理算结果支付赔款。该模式可以大幅提升理赔时效，但是缺乏必要的风控规则和人工介入流程使得保险公司面临更高的理赔欺诈风险。此外，直赔模式涉及的系统改造工作量和成本要远高于快赔模式，保险公司需要与医院协商商保赔款的垫付规则和对账周期，并改造理赔审核和财务等系统。
图2 一站式结算业务模式：直赔vs快赔
直赔和快赔的结合是一种较为理想的一站式结算模式，通过设计完善的理算公式和风控规则对不同案件根据风险水平进行差异化处理：对于大多数低风险案件可免除人工审核流程，实现商保直赔；针对少量高风险案件可依托就诊数据实时传输，结合平台理算结论和人工审核结果完成快速赔付。该模式以一定理赔时效为代价可实现理赔风险的大幅下降，且能够通过经验数据积累逐步完善风控规则，把握一站式结算通过率与理赔风险之间的平衡。
图3 “直赔+快赔”一站式结算流程
（二）实施“一站式结算”面临的难点
实现商保一站式结算的两大难点在于保险公司对于理赔审核权限的重视以及医疗信息系统不互通的问题。
传统理赔模式下，保险公司为控制赔付率水平对高风险案件会设定人工审核限额，当理赔额超过限额时需要逐级审批。实施一站式结算需要保险公司适当放宽理赔案件人工审核限额，并同意使用理算模型和风控规则和直接由医疗信息系统对接获取的结构化数据进行核责理算。提供一站式结算服务往往伴随着被保险人住院率上升和产品赔付率恶化的风险，在没有充足数据积累的情况下保险公司难以有效把控该风险。因此，快赔模式通常作为保险公司探索一站式结算服务的过渡方案，保险公司可使用自动生成的智能理算结论和核赔人员的人工复核结果进行回溯分析，加强自身理赔风险认知，逐步提升一站式结算免复核通过率。
另一方面，保险公司想要实现一站式结算需要获得医疗机构的配合，完成必要的信息系统改造和接口开发。然而，医疗机构通常没有动力去协助保险公司完成相关工作，系统改造成本和潜在理赔纠纷是阻碍医疗机构和保险公司合作的主要原因。在缺乏行业统一的一站式结算平台的背景下，为满足不同保险公司产品的一站式结算需求，医疗机构需要逐一对接各家保险公司的信息系统，面临严重的系统改造压力和维护成本。
（一）在宏观上建立一站式结算标准体系
2014年10月，国务院办公厅在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）中明确指出，商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
总体来看，我国保险行业对于商业保险一站式结算仍处于探索阶段，服务质量层次不齐，在具体执行层面缺乏行业统一的实施标准体系，建议由卫健委、医保局、监管机构牵头在行业范围内推动保险公司和医疗机构开展一站式结算试点，推动商业健康险理赔的标准化与专业化发展。
（二）在中观上建立区域化一站式结算平台
再保险机构作为保险行业最后端的风险承接者，为保险公司提供分散赔付风险、扩大承保能力和提升巨灾保障功能等服务。再保险机构可在发展一站式结算服务过程中充分平衡医疗机构与保险公司的诉求：一方面，再保险机构凭借多年再保分保业务积累了大量承保和理赔数据以及复杂案件核保核赔实务经验，涉及产品维度广泛。同时，再保险公司的核保核赔、数据分析、信息技术专家可协助医院完成必要的系统改造和医疗数据标准化工作，确保数据采集颗粒度能够充分满足一站式结算的费用理算与风控需求。另一方面，再保险机构与保险公司之间有深厚的合作关系，可通过开发更多适用于一站式结算的医疗险产品及再保分保方式降低因一站式结算导致的赔付率恶化风险，解决保险公司开展一站式结算服务的后顾之忧，从而逐步形成行业统一的标准规范，促进一站式结算服务在全国范围的落地和普及。
为减轻医疗机构与商业保险公司系统对接压力，建议在卫健委、医保局、监管机构的指导下由再保险机构牵头搭建，将错综复杂的多对多关系转化为总对总的平台网络。
（三）在微观上提升保险公司数据治理与应用能力
完善的数据治理体系与数据应用能力是保险业发展一站式结算的底层基础。国家医保局的成立和各地医保信息化、标准化工作使得医疗数据应用价值显著提升。结构化的医疗数据可补足保险公司数据短板，服务产品开发、精准定价、销售管理等业务发展。因医疗机构与商业保险公司数据不互通，保险公司缺乏稳定的医疗数据来源和应用场景，难以充分挖掘医疗数据价值。一站式结算可为保险公司提供大量结构化医疗数据，有效解决业务痛点。
然而，医疗数据与商业保险数据在来源、结构、维度、精细度、使用方向、覆盖范围等方面存在差异，对保险公司的数据治理体系和应用能力提出了新的挑战。为全面发挥医疗数据在一站式结算上的应用价值，保险公司应从健全数据治理体系、增强数据管理能力、加强数据质量控制、提高数据应用能力四个方面推动数字化转型，在依法合规的基础上探索与医疗机构等外部数据源的数据互通共享，为发展一站式结算奠定技术基础。
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