“十三五”期间，我国人身保险行业呈较快趋势发展，其中以重疾、中端医疗为主的健康险保费收入激增，过去五年平均增速超过25%，贡献主要市场增量。新冠疫情以来健康险发展明显放缓，个别月份保费收入甚至呈同比负增长。短期来看，健康险市场发展仍存在诸多挑战，比如：一二线城市的健康险需求相对饱和、保险公司赔付经验恶化、医疗险经营管理短板显著等。长期来看，我国健康险市场还处于初始阶段，对标发达市场，保险深度和保险密度还有极大增长空间，国常会勾勒了2025年健康险市场超2万亿的短期目标。愿景虽好，但是仅靠保险行业自身发展已经越来越难以维持健康险经营的良性循环，市场低价竞争、理赔经验恶化等问题已经严重侵蚀了保险公司的发展动力，未来需要更多的医疗数据经验和健康服务资源的加持，才能够完成真正的转型升级，从而实现高质量发展。

　　一、产业融合定义及趋势分析

　　产业融合是不同产业或同一产业内的不容行业在技术与制度创新的基础上相互交叉、相互渗透，逐渐融为一体，形成新型产业形态的动态发展过程。产业融合的实质是企业外部社会分工内化为企业内分工的过程和结果。产业发展在分工与融合间螺旋上升，最终实现产业升级，内涵更加丰富。

　　保险与健康产业融合具备现实基础。从供给端来看，作为经营风险的主体，保险公司在风险控制上有强烈的意愿补充来自健康产业的数据，在产品设计上有强烈的需求附加健康管理等平台服务；健康产业主体存在缺客户流量、缺服务变现等痛点，保险公司可以为其引流和推广。从需求端来看，老年人群、富裕人群和中产阶层不断扩大，城镇化速度加快，保险消费者健康的保障意识、支付能力都在持续提升，对保险产品品质和服务体验有了更高要求，对保障之外的附加服务需求也会走向多元。从政策端来看，国家“十四五”规划提出积极发展商业医疗保险，“三医”改革推动医疗卫生行业深刻变革，为商业健康险的产品创新及与健康产业的融合发展创造空间。综上可见，保险与健康产业的合作将在实践中逐步走向融合，同时伴随发展不均衡、融合异质性多、产业链构造及价值观塑造难度大等多方面挑战。

　　从我国保险产业与健康产业实践看，既往保险产品偏重于支付功能，服务属性不强；健康服务偏重于社会公共服务属性，主要由医保供给，保险与健康产业相关性较弱，二者并未显著影响对方发展。在“三医”改革的不断推进以及商业保险政策的推动下，保险产业与健康产业的相关性在走强，呈现互补趋势，特别是近年来商业健康险的快速发展，市场竞争日趋激烈，倒逼险企主动拥抱健康产业，通过优质医疗医药资源和产品的结合，创新产品和服务，培育特殊的竞争力。健康产业也可以依托保险公司快速有效打开市场，更快更广地触达服务需求人群，显著增加服务总量，实现销售规模跃升发展。

　　从行业实践看，保险公司需要健康产业对保险业转型升级的支持，为健康服务机构提供流量，触达保险消费者，但部分健康服务机构规模做大后，出于自身发展考虑，反身进入保险业，侵蚀保险公司利益；健康服务机构亦需保险产业的支持，以便进入更为广阔的市场，获得量的优势，但部分保险公司掌握大健康运营逻辑与资源后，建立或并购健康服务机构，与健康服务产业分一杯羹。产业融合的条件在于技术进步、放松管制与管理创新，保险产业和健康产业在协同和竞争中创新支付手段，颠覆健康管理模式，构建大健康生态，在我国如此众多的参与主体的试错和共同努力后，假以时日必将构建起中国特色的保险与健康产业融合模式，可谓广阔天地，大有作为。

　　二、产业融合问题分析

　　（一）融合能力不均衡

　　纵观保险行业，初具规模和系统的产业融合雏形主要集中在头部保险公司，头雁与雁群差距较大，尚未形成市场化竞争，更难谈达成相关的行业标准。头部保险公司在产业融合已经形成了较为明确的发展思路，形成了各有特色的产业链布局战略。以平安为例，健康产业布局分为保险板块与健康服务板块两部分，类似于美国联合健康的“保险+服务”模式，不同之处在于互联网生态圈的打造，其目标是科技驱动的大健康生态圈模式，产业融合的重点在于健康管理（平安好医生）、健康数据信息系统及支付创新（平安医保科技），已逐步实现了从保险到医疗服务再到医疗生态的三阶段建设。

　　大多中小险企在与健康产业的融合战略上缺少具体目标和发展路径，战术上缺乏理论指导和实践总结，最终停留在简单的复制模仿。保险公司经营理念上存在路径依赖，受销售渠道驱动，以吸引新客户为主，对产品更多追求极致的性价比，而非用更高质量的服务绑定存量客户，经营逻辑围绕利差、死差、费差的传统盈利模式展开，机制体制等顶层设计不适合创新突破， 忽视了保险与健康产业融合后可能带来的根本性变革，因此很难在产品设计和客户服务上系统性考虑健康服务的嵌入。此外，很多公司资本实力不足，资产管理能力欠缺，缺少能够实施产业融合的专业人才，创新发展有心无力。

　　（二）融合思路混乱

　　越来越多险企意识到，商业健康险需要长期经营和体系化支持，有效的产业融合能够提供这种支持，然而知易行难，极少险企在发展路径上具有清晰思路，甚至有些公司存在“挂羊头卖狗肉”的问题，即将产业融合异化为产融结合，偏离了保险主业发展。多数险企的产业融合尚处于简单的“产品+服务”阶段，健康产业参与主体多为TPA等间接平台，药企、医院等直接资源提供方参与仍然较少，产业合作链条较长， 整体融合没有形成真正的“化学反应”，很难确立较为明确的融合思路。

　　此外，个别保险公司股东将产业融合异化为产融结合，所谓产融结合，是企业中产业部门与金融部门通过一定的关系相互渗透、实现产业资本和金融资本的相互转化，并且产生一定协同效应的一种方式。 近年来，个别保险公司的股东以产业融合为名，行产融结合之实，表面上进入了保险行业，实际上是将保险公司异化为提款机或投资工具，在实体与金融领域同步快速扩张，严重脱离主业，更不能有效地服务实体经济，出现了非正常投资风险和高财务杠杆风险，这可能是以后保险与产业融合需要提防的最主要问题之一。

　　（三）跨产业合作不通畅

　　一方面，多数保险公司仍以寿险思维经营健康险，仅在理赔端以增值服务的形式嵌入健康管理，所获得的价值回报通常以服务采购费用为主，如二次诊疗、绿色通道等，缺乏对健康险经营的主动管理。产业融合局限于购买服务关系，对服务的使用效果缺乏追踪、评估和管理，导致服务类型大同小异，服务质量良莠不齐，同质化竞争十分严重，好的创新往往很快被复制模仿，难以实现真正的价值增长，更难及所谓的大健康生态圈的搭建。

　　另一方面，保险与医疗利益可能存在割裂，保险公司希望通过服务客户，让客户不生病或者少生病，从而降低理赔率，而医疗机构理论上需要获得更多病人，从而收取更多医疗费用。保险希望通过产业融合提升风险管理能力，降低对消费者的经济补偿，而医疗机构其实需要保险公司的经济补偿来提升收入。为了平衡该利益关系，保险公司需要更合理的风险定价，但是鉴于产业融合刚刚起步，保险公司尚未与医疗、医保之间建立数据互联互通和共享机制，严重制约风险定价的准确性，无法有效控制医疗成本，导致保险公司无法真正实现产业链的闭合，无法打破盈利困难的局面。

　　三、应对策略探讨

　　（一）发挥业界合力，推动均衡发展

　　政府机构方面，作为产业融合重要的外部参与者与推动者，可以引导各参与主体理性发展。一是采取行动鼓励险企主动转型，比如：设立保险与健康产业融合试点，或给予在健康产业投资、健康险产品创新方面的绿色通道，或为中小险企在特定地域或细分领域发展提供特许经营权等。二是引导险企转变健康险经营理念，规避急功近利的行为，倡导长期精细化运营思维，以“管”的理念经营长期健康险。比如：近两年以城市定制化、政府主管部门指导为主要开展形式的普惠健康保险，就离不开良好的营商环境。在“一城一策”的推行过程中，需要串联政府、保险公司及TPA服务等多方资源，由监管方明确发展政策和规范标准，地方政府和医保局推动医疗资源和数据的协同，为保险公司落实普惠保险产品提供支持保障，从而让民众享受到高质量的保险保障服务。

　　行业协会方面，作为自律组织，可以立足职责定位，建立健康管理服务合作机构评价体系，打造保险公司健康管理业务交流平台，牵头组织行业共同制定服务、技术、数据等相关规范标准，建立信息共享机制，引导保险与健康产业融合的规模效应放大。在条件成熟时，协会可以牵头组建健康资源交易平台，实现保险公司在健康服务领域的带量采购。

　　再保险公司方面，作为行业产业链上游，客户为全市场的保险公司，具有相对中立的行业地位、丰富的数据储备、和强大的产品实力，在保险与健康产业融合过程中可以发挥资源串联的作用。再保险公司的业务属性决定了其有产品带量的优势，可以综合考量全行业不同公司的差异化需求，开发设计与健康产业融合联系紧密的产品篮子和服务篮子，为保险公司节约时间成本。同时在与健康服务商、医疗机构或创新支付机构的合作中构造可信的价值链条，获得健康产业主体的支持与信任，以及更有竞争力的价格成本。

　　（二）转变商业模式，催发化学反应

　　一是转变产品设计理念。在健康险的产品设计开发过程中，保险公司应摒除以寿险思维经营健康险的理念，将“承保端优选客户、理赔端控制赔付”的短期盈利模式转化为长期健康管理的商业运营。健康医疗资源不应再仅仅定性为保险产品附加的责任权益，而应成为产品创新的核心考量因素，使消费者通过保险产品触达疾病确诊前的预警与管理、疾病治疗中的治疗及用药资源，以及疾病治疗后的直付理赔和康复理疗。保险与健康产业的融合从物理反应的简单叠加，转变为产生质变的化学反应，从而构建新的商业模式。比如：中再寿险联合镁信健康、美敦力推出“全植入式镇痛泵”险种，发挥三方在创新支付、保险服务及医疗健康领域的优势，承保鞘内药物灌注疗法保险产品责任，并将在医疗器械领域开展战略合作，实现“医+药+械+险”融合创新。

　　二是提升健康服务能力。当保险公司初步实现构建对健康险的长期经营管理体系后，下一个亟待解决的是配置健康资源的基础设施建设问题。从产业融合的方式来看，战略合作、股权投资、收购或联合设立等方式各有利弊，都可以一定程度上解决保险公司在大健康领域基础设施建设不足的问题。战略合作达成速度最快，能够快速获得相关资源，但与合作方之间仅有合同约束，往往缺乏对健康医疗资源的绝对控制力，在实现业务目标时可能无法得到绝对配合；股权投资需要经过前期保险资金股权直投的相关审批流程，不同公司的执行效率不一，如果能够顺利达成交易，保险公司可以通过赋能被投资机构的发展，既获得战略资源的配合，又享受投资标的成长的红利；收购或联合设立的时间成本最高，期间可能遇到监管、交易条件等诸多限制，对保险公司资金实力要求较高，但交易达成后保险公司将实现直接控制，甚至成为独家资源，对践行企业战略具有较高价值。

　　（三）构造价值链，打通产业链

　　产业融合可以使得原本分立的产业价值链部分或全部实现了融合，从而让参与主体拥有更多的附加值和更大的利润空间，提升在产业价值链各个环节的竞争力。而保险与健康产业融合需要构造出新业态下的完整价值链，发掘更加稳定的盈利模式。

　　保险公司作为下游产品提供方，可以发挥“中枢”作用，以合理的资金和关系运作串联各方资源，通过保险产品和服务形式创造新的附加值，发掘对被保险人进行“管理”的价值。在美国等成熟市场上，目前流行的健康险形态主要是“管理式医疗保险”，即对诊疗全流程进行严格监督和管理的医疗保险，保险资本通过产业投资和产品融合全面参与健康管理服务业，构建起健康险产业链。

图：美国联合健康集团产业链

　　如图所示，美国联合健康Optum平台业务以年均16%的的速度增长，其中收入增长的主要来源为，疫情带来的医疗服务总量和消费者数量上涨、数据平台技术和管理服务能力提升，以及药房服务的有机增长。

图：美国联合健康Optum平台收入情况（亿美元）

　　健康产业主体作为上游资源提供方，可以通过与保险融合获得稳定客源，医药和医疗器械企业甚至可以获得带量采购的流量优势，与保险公司合作创新支付、预付费模式，提升对消费者的服务效率，提升自身收入的同时投入研发医疗技术、医药创新。此外，健康产业主体还是更多维数据的提供方，为保险产品的设计研发、精准定价等提供数据支持，不但有利于保险公司建立更为精准的客户画像、定价和服务机制，更有助于加强风险管理，打破“数据孤岛”效应，更懂消费者需求，从而反哺自身发展。