张楚 李霖 刘昕

（中国人寿再保险有限责任公司，北京，100033）

　　摘要：2020年11月自新重疾表发布后，行业重大疾病发生率趋势呈现出什么样的规律和新趋势？困扰行业许久的甲状腺癌问题是已经彻底解决还是以另外的形式在延续？新冠疫情对发生率带来了什么样的影响？有没有“报复式”反弹？是否存在下一个需要密切关注甚至开展风险减量举措的问题？本文通过对八家大型人身险公司的重疾险经验数据分析，发现甲状腺癌发生率仍保持恶化趋势势，同时肺癌的发生率也在爆发式增长。在新冠疫情影响下，重大疾病发生率在2020年有一定下降，但在2021年大幅反弹。其中，检测强相关病种的发生率波动最大。

　　关键词：保险；重大疾病；发生率

　　随着2020年11月新重疾表发布，2021年2月重疾定义新标准正式执行，重疾险销量却没有像往年一样迎来新一轮增长。相反，2021-2022连续两年的重疾新单销量呈现大幅下滑。重疾市场增长的失速与行业当前正在经历的供给侧的深刻变革密切相关，需求侧方面疫情引发的经济周期下行导致销售者倾向选择价格更为低廉普惠的百万医疗、惠民保等医疗产品。从客群覆盖率看，重疾市场基本上已经由增量市场进入了存量市场时代。然而在新单销售遇阻的同时，存量保单的赔付率又在不断攀升。尤其对于早期开发的重疾险产品，其经验发生率已严重偏离定价假设，给自身经营带来了极大挑战。本文通过对重疾险承保与理赔数据的深入分析，探讨重大疾病发生率的最新趋势，以及新冠疫情对重大疾病发生率的影响，同时针对部分风险较大的病种，将进一步探讨远期趋势。

一、数据基础

　　本文的分析主要基于八家大型人身险公司2014年1月1日至2021年12月31日的重疾险经验数据。如表1所示，8年累计暴露量10.9亿单年，理赔量467万。其中，理赔包括重疾、轻中症和身故；暴露和理赔均不含等待期内的样本；不含新定义重疾险产品。

表1 各年度的理赔数与暴露数

二、重大疾病发生率的历史趋势分析

　　（一）不同性别和年龄段的重疾发生率趋势

　　如图1所示，男性重疾发生率在2014-2017年存在小幅下降，但2018年后呈现加速上升趋势；女性重疾发生率在2015年后一直保持高速上升。其中，2018-2021年男性和女性的发生率年均增长率分别为0.9%和5.9%。

图1重疾发生率趋势

　　注意：1）2014-2020年的发生率已基于2021年的暴露数年龄结构进行标化。2）定基比指以2014年的发生率为基准，计算其它年份发生率与基准的比值。

　　如果细分年龄看，如图2所示，男性重疾发生率除50-69岁外，其余年龄段都有一定幅度上涨。其中，20-29岁、30-39岁的年均增长率分别为5.7%和5.0%。女性重疾发生率除60-69岁相对稳定外，其余年龄段也都在上升。其中，20-29岁、30-39岁的年均增长率分别为11.8%和8.9%。

图2 不同年龄段重疾发生率趋势

　　注意：定基比指以2014年的发生率为基准，计算其它年份发生率与基准的比值

　　（二）不同重疾病种的发生率趋势

　　分病种看，如图3所示，男性的恶性肿瘤发生率早期存在一定下降，但2018-2021年的年均增长率可达3.7%；心血管疾病发生率则是早期升高，近几年趋于稳定；脑血管病和慢性肝肾病发生率整体处于下降趋势。女性的恶性肿瘤发生率始终处于上升趋势，且在加速上升，2018-2021年的年均增长率可达8.6%；心血管疾病发生率早期升高，但近期有所下降；脑血管病和慢性肝肾病发生率整体处于下降趋势。

图3 不同重疾病种的发生率趋势

　　注意：1）2014-2020年的发生率已基于2021年的暴露数年龄结构进行标化；2）定基比指以2014年的发生率为基准，计算其它年份发生率与基准的比值；3）心血管病主要指急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术等重疾病种或手术；脑血管病与脑瘤主要指脑中风后遗症、良性脑肿瘤、开颅手术等重疾病种或手术；慢性肝肾病主要指慢性肝功能衰竭失代偿期、终末期肾病等重疾病种。

　　对于恶性肿瘤，进一步分部位观察发生率趋势。如图4所示，对于男性，甲状腺癌发生率上升速度“一枝独秀”，平均年增长17.4%；紧随其后的是生殖系统癌、肠癌和肺癌，平均年增长分别为5.7%，2.6%，2.7%；上消化道癌和肝癌有所改善，其它较为稳定。对于女性，甲状腺癌和肺癌的发生率增速远超其他癌种，平均年增长分别为16.1%和13.6%，肺癌在2018-2021年甚至高达19.4%；乳腺癌发生率增速位居第三，平均年增长3.5%；上消化道癌和肝癌有所改善，其它较为稳定。

图4 不同部位恶性肿瘤的发生率趋势

　　注意：1）2014-2020年的发生率已基于2021年的暴露数年龄结构进行标化；2）定基比指以2014年的发生率为基准，计算其它年份发生率与基准的比值。

　　不同病种的发生率变化趋势不同，也解释了不同性别和不同年龄段的发生率变化趋势差异。女性的疾病谱中，尤其是中年女性，甲状腺癌、肺癌和乳腺癌的占比极高，可达70%以上，这些病种的发生率快速升高导致了重疾整体发生率的快速升高；而在男性和女性60岁后，肝癌、胃癌以及心脑血管疾病的占比较高，这些病种的发生率相对稳定或略有改善，使得重疾整体发生率也相对稳定。

　　（三）疾病早期诊断难易度与重疾发生率趋势之间的关系

　　不同病种的发生率趋势差距显著，主要与早期诊断难易度有关。对于恶性肿瘤，赔付标准以病理诊断为准，并不强调临床症状严重程度，故早期诊断技术的进步及普及，会使得检出率在短期内表现出大幅提高。比如低剂量螺旋CT仅用1/6的剂量，就能在5mm以上结节实现和普通的肺部CT相同的精确度，使得体检者对检测的接受度大幅提高；再如PSA前列腺特异性抗原检测，相比传统方法可帮助患者提早5-8年确诊前列腺癌。而其他癌症，比如胃癌，其确诊需要CT和胃镜的检查，环节冗长，且肿瘤标志物也不够灵敏，故早期诊断难度较大；再如白血病，往往发病较急，故早期诊断对检出率的影响较小。此外，大部分恶性肿瘤以外的病种，给付以临床症状严重程度为依据，早期诊断不影响发生率，甚至有助于控制病情，改善发生率水平。

　　基于以上分析，把重疾病种分为两组：1）检测强相关病种：包括甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌、生殖系统癌症；2）检测弱相关病种：包括其它癌症、心脑血管疾病与其它重疾。

图5至图6展示了重疾恶化趋势与检测难易程度的相关性。对于检测强相关病种，不论是男性还是女性，它们均处在一个高速且加速的恶化趋势当中，2014-2021年间男性发生率年均上涨5.9%，女性为7.9%。对于检测弱相关病种，2014-2021年间男性发生率年均下降1.4%，女性为2.5%。

图5 检测强相关重疾病种发生率趋势

　　注意：1）2014-2020年的发生率已基于2021年的暴露数年龄结构进行标化；2）定基比指以2014年的发生率为基准，计算其它年份发生率与基准的比值。

图6 检测弱相关重疾病种发生率趋势

　　注意：1）2014-2020年的发生率已基于2021年的暴露数年龄结构进行标化；2）定基比指以2014年的发生率为基准，计算其它年份发生率与基准的比值。

三、新冠疫情对重大疾病发生率影响

　　（一）新冠疫情对重疾发生率的逐月影响

　　2020年爆发的新冠疫情给重疾险带来了极大挑战：一方面消费者收入的下降使重疾险增长陷入瓶颈，另一方面代理人脱退高、增员难又使重疾险的销售雪上加霜。然而，疫情对重疾的影响远不止于此。疫情期间的各项管控措施改变了人们日常的行为模式和习惯，包括就医与体检，而这些医疗行为上的改变会直接反馈至重大疾病发生率的变化当中。为了更加精准地测算新冠疫情对重疾发生率的影响，本文比较了2019-2021年逐月的重疾发生率。从图7可以看出：

　　1、第一阶段（2020年1-5月）：新冠疫情减少非必要就医及体检行为，对重疾检出率存在抑制，故发生率下降；

　　2、第二阶段（2020年6月-2021年5月）：疫情常态化管理后，抑制的就医和体检需求得到大幅度释放，重疾发生率快速反弹；

　　3、第三阶段（2021年6-12月），由于其去年同期基数较高，故本期的同比增长幅度较小，甚至下滑。

图7 重疾逐月发生率趋势

　　注意：发生率强度指实际发生率与CI(2020)2的比值；件数口径。

　　（二）疫情因子在不同维度下的表现

　　为了能够定量地分析新冠疫情对重疾发生率的抑制作用，本文设计疫情因子指标如下，

，其中

　　疫情因子指标偏离100%的程度越大，则说明疫情的影响越大。

图8反映了不同病种的疫情因子大小。由于新冠疫情对重疾的抑制主要通过压抑或延迟体检与就医需求，因此检测弱相关重疾病种受疫情影响较小，检测强相关重疾病种受疫情影响较大。图9反映了不同性别和年龄段的疫情因子大小。女性和中青年段的检测强相关重疾病种占比高，故受疫情影响较大。

图8 不同病种的疫情因子

图9 不同年龄段的疫情因子

图10和图11衡量了新冠疫情对不同地区影响程度的差别。由于新冠疫情首先在武汉爆发，之后在湖北地区快速蔓延，其他地区影响相对较小，因此湖北地区疫情因子最小，仅男性61%女性52%。城市等级反映经济发展水平，等级越高、经济越发达的城市，体检的普及率相对较高，检测强相关病种占比较大，故疫情因子越小。

图10 不同大区的疫情因子

图11 不同城市线的疫情因子

　　注意：分城市线讨论时，不含湖北地区。

四、重大疾病发生率的远期风险分析

　　通过前文分析，发现甲状腺癌和肺癌是发生率增长速度最快的病种。由于这两个病种目前在疾病谱中的占比也较高，其恶化趋势对重大疾病整体发生率存在较大影响。另外，在部分保障范围包含“脊柱侧弯矫正手术”的重疾产品中，发现该病的理赔占比在青少年段较高。由于近年国家发布脊柱侧弯筛查政策，越来越多青少年确诊脊柱侧弯，导致该病未来对少儿重疾的经营构成风险。下文将对以上三个病种的远期风险做进一步论述。

　　（一）甲状腺癌

　　众所周知，甲状腺癌极易受诊断技术影响。一方面，甲状腺癌本身属于高发癌症，全球各国尸检报告显示12.9%的非甲癌患者尸检发现有隐匿性甲癌病灶[1]；另一方面，甲状腺癌是一个明显的惰性癌症，其病灶生长极其缓慢，且不易转移，通常在患者的一生中都可能不会显现出临床症状，更不会对其造成伤害。正是因为以上两个特征，近十年随着颈部超声的应用和体检的普及，甲状腺癌的诊断率大幅提高。

　　以韩国经验为例，1999年韩国政府启动全国性体检计划，甲状腺癌筛查作为一项廉价的补充检查被纳入到计划之中，正是因为这一举措，导致韩国15年间甲状腺癌发生率快速上升。2010年，韩国出台了甲状腺结节管理的最新指南，对甲状腺癌的诊断进行干预和控制，至2014年韩国甲状腺癌发生率大幅下降，但由于指南的非强制属性，许多患者坚持对甲状腺癌作明确确诊，因此发生率还是远高于筛查启动前水平[2]。

　　中国目前情况与韩国类似，对比中国保险业数据与韩国人口甲状腺癌发生率峰值发现，如图12所示，中国保险业男性50岁以前、女性35岁以前的甲状腺癌发生率已经持平或高于韩国人口峰值。若中国继续放任甲状腺结节的过度诊疗，甲状腺癌发生率将持续增长，终极水平或将全面超越韩国2013年的顶峰水平。

图12 中国与韩国甲状腺癌发生率比较

　　注意：韩国为历史峰值水平，中国为2021年保险业甲状腺癌发生率。

　　（二）肺癌

　　虽然肺癌发病的危险因素多样，比如吸烟、慢性阻塞性肺疾病、特殊职业暴露、肺癌家族史、空气污染等[3]。但是这些因素对肺癌发病的影响是一个长期且缓慢的过程，无法解释保险业肺癌发生率在近年来，尤其是2016年后开始的快速上升。因此，保险业肺癌发生率快速上升的原因在于检出率的提高。

　　如图13所示，不同地区肺癌发生率强度差异显著，浙江、上海、江苏、福建、四川发生率较高，且上升速度快。而这些地区经济发达，较早开始了癌症的筛查项目，例如上海市于2013年开展了社区肺癌早期筛查项目、浙江省于2014年开展了城市癌症早诊早治项目、云南省于2014年开展了城市癌症早诊早治项目。再者，保险数据显示，2020年I期肺癌占比高达56%，侧面验证了肺癌早筛的影响。

图13 保险业分省肺癌发生率强度

　　注意：发生率强度指实际发生率与CI(2020)2的比值；件数口径。

　　新冠疫情后人民群众对肺部的健康更加关注，肺部CT检查频率有所增加，这种医疗行为上的改变预计将导致未来几年内肺癌发生率出现较大提升，对重疾险经营造成冲击。

　　（三）脊柱侧弯矫正手术

　　行业重疾定义对于少儿段的疾病定义的覆盖度不高，很多疾病尚没有统一的标准化定义。近年来，保险端部分公司从理赔经验发现，少儿脊柱侧弯矫正手术的发生率呈现爆发式增长，原本较低基数水平已经演变成少儿年龄段疾病谱中的较大比重。

　　我们以某存量业务较大的头部公司的主力重疾产品为样本，在所有10-17岁青少年的重疾赔案中，脊柱侧弯矫正手术占比最高已经可到40%！（如图14），男女差异较为明显。理赔分析中发现，脊柱侧弯矫正手术主要集中在10-17岁青少年中的女孩，男女大概9：1的关系，其中10-15岁占比72%。这让我们不禁担心这一病种发生率恶化背后的驱动原因，甚至联想到甲状腺癌问题早期发现时候的情况，因此我们对该疾病本身以及现有产品定义情况进行了研究和梳理。

图14 不同性别和年龄的脊柱侧弯矫正手术占所有重疾赔案的比例

　　青少年脊柱侧弯是一种复杂的三维畸形，发病原因不明，常见于处于生长发育关键时期的青少年，发病率一般为 1%-4%，以青春期女性为主。出现侧弯如不加以干预极易加剧侧弯症状，严重者可能出现“高低肩”、“剃刀 背”等症状，造成呼吸困难，影响心肺发育，导致椎体骨骼畸形发育，还可能对脊髓神经造成牵拉压迫并出现神经症状。严重影响青少年身体外观、心肺功能、神经 功能及生活质量，给家长和孩子带来较大的困扰，目前已成为继肥胖、近视之后危害我国中小学生健康的第三大疾病。

　　国际和国内均采用 Cobb 法诊断青少年脊柱侧弯，评估标准是患儿站立拍摄的全脊柱正 位“X”光片，通常将 Cobb 角≥10°定义为脊柱侧弯。Cobb 角：一般角度越大代表着侧弯越严重，其测量是在全脊柱正位“X”光片上，通过选择弯曲两端最倾斜的椎体（即上、下端椎体），沿其上下终板做平行线， 这两条线所形成的夹角称为 Cobb 角（如图15）。

图15 脊柱侧弯示例

　　根据不同的疾病分级，脊柱侧弯的主要干预方式需采用矫正体操、矫正支具或手术治疗，并需要长期观察随访（如下表）。尤其是对于Cobb角大于45度的患者，医生一般会建议进行外科手术治疗，以帮助脊柱纠正侧弯，并防止病情恶化，也是我们保险公司产品中保障的对应范围。传统的手术“脊柱矫形融合术”和“生长棒技术（GR）”均有较大创伤，我们认为一般不会造成逆选择，但存在择期的可能；最新的技术进展叫做“椎体栓系术（VBT）”，微创手术创伤小、术后恢复快、家长和孩子易接受。

表1 青少年脊柱侧弯疾病分级和治疗方式

　　为了进一步分析现有产品理赔高的原因以及潜在的风险有多大，我们进一步排查了市场上主流新定义重疾产品55款，其中共计27款产品含脊柱侧弯矫正手术责任，且均未对脊柱侧弯的严重程度、具体手术方式做出明确定义。

　　病种定义呈现为以下三类：

　　1、对确诊医生做出限制：指被保险人因原发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术，原发性脊柱侧弯须由本公司认可的专科医生确诊。由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内。

　　2、对手术医院做出限制：指被保险人因原发性脊柱侧弯，在我们认可医院实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不属于本保障责任。

　　3、未作出限制：指被保险人因特发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内。

　　可以发现，定义的共性只是对先天原因进行了除外限制，尽管也指定医院或医生，但对原发性的界定基本没有约束，也无法控制患者端择期手术和不如实是告知组合起来的风险，这也是我们推测现有高发现象背后的一个可能原因。尤其是随着VBT这种微创手术的逐渐流行，家长端对于原本手术创伤对孩子影响的顾虑已经大幅减弱，手术对有些群体成为一种准刚性需求。

　　近年来，国家推行的脊柱侧弯筛查政策，促使越来越多的青少年提前确诊脊柱侧弯，所以未来不排除未来脊柱侧弯的诊断率增高进一步加剧，如果产业端不小心形成黑产，对存量业务也会构成严峻挑战，可能产生更大面积的影响，十分值得全行业高度关注。

五、总结

　　根据最新几年行业头部公司的实际运营经验，重疾发生率总体上仍保持增长趋势，甲状腺癌虽较以往有所好转但仍在恶化。在生活方式快速变化、医学技术快速发展的背景下，重疾发生率的未来趋势仍然充满不确定性。一方面，对于部分检测强相关的重疾病种，在早期诊断技术愈发成熟以及检测费用不断降低的背景下，检出率在短期内必将节节攀升；另一方面，对于以治疗方式为给付条件的重疾病种，在新药物、新器械、新疗法的涌现下，也将容易引发过度治疗和逆选择。可以预见未来的重疾险赔付面临巨大压力，所以保险公司在开发和经营重疾险上，必须要有一个审慎的态度，除了在定价和评估上对风险保持续保持清醒的认知，还需要在运营端加大核保核赔的管控，同时通过与产业生态加强深入合作，通过重疾费用化和重疾医疗服务化等手段在一方面提高患者医疗服务效率的同时，对公司内部的存量业务形成新的风险减量措施。

　　参考文献

　　[1] Arroyo N, Bell KJL, Hsiao V, Fernandes-Taylor S, Alagoz O, Zhang Y, Davies L, Francis DO. Prevalence of Subclinical Papillary Thyroid Cancer by Age: Meta-analysis of Autopsy Studies[J]. Clin Endocrinol Metab. 2022 Sep 28;107(10):2945-2952. doi: 10.1210/clinem/dgac468. PMID: 35947867; PMCID: PMC9516102.

　　[2] Decreasing trends in thyroid cancer incidence in South Korea: What happened in South Korea?[J]. Cancer Medicine, 2021.

　　[3] 赫捷,李霓,陈万青,et al.中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J].中国肿瘤2021年30卷2期,81-111页,ISTIC PKU CSCD CA,2021.

Latest trends and findings of critical illness incidence

Zhang Chu, Li Lin, Liu Xin

(China Life Reinsurance Company Ltd., Beijing, 100033)

Abstract: What are the patterns and new trends in critical illness incidence since the release of the new critical illness table in November 2020? Has the long-standing thyroid cancer problem that has plagued the industry been completely resolved or is it continuing in another form? What is the impact of the COVID-19 on the incidence? Is there a 'retaliatory' rebound? Is there the next issue that requires close attention or even risk reduction measures? This article analyzes the experience data of critical illness insurance of eight large life insurance companies, and finds that the incidence of thyroid cancer still shows a rapid growth trend. At the same time, the incidence of lung cancer is also increasing explosively. Under the influence of the COVID-19, the incidence of critical illness declined in 2020, however rebounded significantly in 2021. Especially, the incidence of detecting strongly related diseases fluctuates the most.

Key Words: Insurance, Critical Illness, Incidence