【摘要】企业补充医疗保险的演进与发展受到国家政策、医疗环境与市场环境等多重因素驱动，近年来在我国多层次医疗保障体系中的定位不断升级，与此同时仍面临着诸多现实挑战。本文分析了企业补充医疗保险在整体宏观环境下的定位转变，提出产品结构重塑、长期医疗生态构建、健康委托管理基金的合规转化等产品创新路径，使企业补充医疗保险在长期成本可控与保障价值提升之间得以实现“双重平衡”的发展。

  一、企业补充医疗保险发展的宏观环境分析

  （一）政策驱动下定位升级

  企业补充医疗保险的发展与职工医保制度推进深度绑定，历经三个关键阶段。1998 年职工医保制度初步建立，作为过渡措施承担了 “稳定器” 作用，以小额医保内住院费用保障为主，保费规模增长迅速。随着医疗技术发展，政策从顶层设计、税收优惠、支付范围扩容等多维度不断强化其医保补充作用，保障责任向多元化拓展，囊括门诊、生育、意外医疗等，成为企业吸引人才的薪资外延 “加油包”。 2025年，随着国家金融监管总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》文件出台，大力发展团体健康险，，推动企业补充医疗向医疗保障 “第二支柱” 转型，探索企业与个人保费共担机制，保障范围向创新药械、康复医疗延伸，覆盖人群拓展至员工家属，旨在缓解医疗保障体系的存在的结构性矛盾，与基本医保协同提升社会保障体系韧性。

  （二）医疗环境变化下需求转变

  我国社会正在步入老龄化，预计 2035 年将进入重度老龄化阶段。人口结构变化带来慢性病治疗与医疗需求的快速增长，加剧了医保基金的支付压力，进一步推动医保、医疗、医药“三医改革”的进程。随着“三医改革”的持续深化，基本医保正逐步从“全面覆盖”向“普惠保障”转型，员工对企业补充医疗保险的需求也从普惠医疗延伸至对“好医好药”的保障诉求，即从“看得上病、看得好病”的基本需求提升到对“便捷就医、高端医疗”的品质需求，实现对于先进疗法、创新药械的可及性。

  （三）价值与挑战

  企业补充医疗保险具备降本增效的双重价值。一方面，可将员工高额医疗费用风险转移给保险公司，同时通过提升员工健康水平，减少缺勤和 “带病上岗” 带来的隐性生产力损失；另一方面，作为健康福利的重要组成部分，能起到提升员工满意度与留存率的作用，塑造良好企业品牌形象。

  企业补充医疗保险在推动过程中面临三大核心挑战：一是成本可控性难题，在经济增速放缓的情境下企业倾向于控制成本；二是福利公平性矛盾，传统模式存在年轻员工贴补年长员工的代际支付问题，降低了青年人才的获得感；三是效用可衡量性缺失，补充医疗对企业的价值多为长期隐性收益，难以用单一财务指标量化，成为企业决策的重要顾虑。

  二、传统企业补充医疗保险的发展痛点

  当前，传统企业补充医疗保险在需求与市场供给上陷入结构性困境，在方案设计上“保小不保大”，造成与企业员工真实的医疗保障需求错配；在市场供给方面，陷入同质化竞争与短期博弈，缺乏满足长期、精准保障需求的有效供给。

  （一）“过度医疗”引发企业成本管控难题

  企业为提升员工的获得感，要求保险公司产品责任设计多以低理赔门槛的线下门诊保障为主，随着民众健康意识提升、DRG 改革下门诊需求溢出等因素，导致该责任理赔成本居高不下，占总成本 80% 以上，且集中于小病小痛，甚至催生部分员工产生“过度医疗”行为，进一步加剧赔付恶化，因此导致保险公司涨费，形成成本上涨等恶性循环。同时，线下门诊赔付多集中于年长员工，不能满足年轻员工多样化医疗保障需求，削弱了补充医疗对青年人才的吸引与留存作用。

  （二）保险保障效率不足，背离员工“大病兜底”保障初衷

  传统企补产品方案设计停留在“保基本、保小病”层面，存在两大短板：一是保障范围有限，仅覆盖基本医保内费用，无法满足员工对医保外责任的需求；二是保障额度偏低，2-5万元保额设置与重大疾病实际治疗费用差距悬殊，为控制成本，企业通过弹性福利计划让员工自选与重疾医疗相关的保障责任，却陷入“低供给、低参与、低转化”的负向循环，保险保障沦为薪资补充，无法真正防范员工“因病返贫”的问题。

  （三）员工长期医疗保障需求旺盛，市场面临供给不足

  目前，企业补充医疗保险多为一年期团险产品，市场陷入同质化、低附加值的内卷式竞争。员工随着年龄增长，部分人群成为健康险“次标体”，离职、退休后面临“无险可保”困境，潜在长期保障需求旺盛。然而，市场长期保障产品供给不足的问题十分突出。长期产品需要应对医疗通胀、技术革新等多重变量，精算难度大、定价偏高；团体渠道宽松的健康告知、对超龄人群（超龄指代相较常规医疗险最高投保年龄）和既往症人群的统一保障要求，加剧了保险公司的长期风险敞口，且企业对调费接受度低，导致保险公司供给动力不足，市场上长期保障产品缺失。

  （四）健康委托管理基金合规性问题频发，持续经营不确定性较高

  为规避传统保险的刚性约束与高成本，有的企业采用健康委托管理基金模式。这虽提升了资金运用的灵活性，但存在合规性问题：一是健康委托管理基金结余处理问题；二是对健康委托管理基金是否真正用于医疗保障缺乏有效监管。部分企业发现问题后难以快速整改，只能取消该项预算，使得员工福利大幅受损，市场亟待合规且兼具灵活性的替代产品。

  三、未来企业补充医疗的转型升级方向

  为破解传统模式的困境，推动企业补充医疗向 “第二支柱” 升级，需从产品结构重塑、长期保障体系构建、健康委托管理基金合规转化三个维度推进产品创新，实现企业、员工、保险公司的多方共赢。

  （一）重塑产品结构，优化保障体系

  产品结构重塑以成本稳定可控为总体宗旨，对高赔付的线下门诊责任进行管控，同时新增消费类和杠杆类两大责任，满足不同年龄层员工的差异化需求。一是优化线下门诊责任设计和运营，一方面通过设置次免赔、降低总保额等方案调整，管控 “频繁就医、过度医疗” 人群；另一方面借助再保建立精细化理赔运营系统，实现从 “粗放式被动理赔” 到 “精细化主动管理” 的转型。二是新增消费类责任，聚焦员工对获得优质医疗资源的便捷性需求，涵盖常见病及慢病线上药品保障、中医门诊保障、健康管理服务责任化等，契合互联网就医趋势，解决亚健康调理与便捷就诊问题。三是新增杠杆类责任，发挥保险保障杠杆作用，聚焦大病兜底，包括住院照护、重疾医疗特需就诊、住院外购药、院外先进药械保障等，定向拓展医保外保障范围，解决员工重大疾病治疗的费用与资源难题，提升企业资金使用效率。

  图：重构前后的团体产品体系

  （二）构建长期保障，实现生态闭环

  推动企业补充医疗从短期保障向长期保障转型，是打破与企业间的年度议价、短期博弈困局的关键，需从产品设计、风险管理、生态构建三个维度重构医疗保障与健康服务的闭环。

  产品设计重点聚焦特定疾病的医疗保障，相较于传统重大疾病保障，疾病种类和责任范围均可根据医疗技术发展进行动态调整和扩展，理赔触发机制也可根据企业预算进行一定调整，提高产品灵活度和丰富度，且产品抗通胀能力更强，保险保障杠杆更高，有效抵御家庭因疾病导致的财务危机。

  风险管理一是在前端核保方面，根据保险测算逻辑制定合适的承保规则，对于部分影响产品长期稳定存续的群体，通过探索定制化专病保险保障进行独立覆盖，而不在团体长期产品中承接，确保团体整体风险可控，费率更优；二是在健康管理方面，保险公司和再保可通过资源共享建立企业健康管理服务平台，将保险公司的角色定位从“静态定价、事后理赔”转向“动态管理、事前管控”。一方面保险公司可在动态管理过程中，精准识别不同人群的长期风险，积累相关数据经验；另一方面可以通过慢病随访、体重管理、戒烟控糖计划等，帮助企业员工提升健康状况，从源头上降低疾病发生率，控制长期理赔成本，最终实现企业与员工的双赢。

  生态构建方面，围绕 “让员工更健康、组织更高效” 的目标，构建 “保障+健康+服务” 闭环，企业可将保费拆分为风险保障成本与健康投资基金，与保险公司协同推动员工参与健康管理，实现福利成本优化与人力资本增值，让补充医疗成为企业人力资本管理的重要工具。

  （三）实现健康委托管理基金业务合规转化

  目前健康委托管理基金的核心保障方案与传统企业补充医疗相比，主要新增了离退休人员的医疗费用、住院津贴、药店购药、住院医保外费用等风险相对较高的责任，部分解决企业对退休员工保障不足的问题。针对上述企业需求，可将产品保障责任分为消费类和杠杆类。对于消费类责任，由于企业具有地域性，可充分借助保司和再保公司的医疗资源，设计具有一定杠杆，符合保险射幸性原则的保险产品；对于杠杆类责任，可根据团体年龄结构，参照城市型惠民保定价逻辑，通过赔付比例、保障范围的调整，提供一定程度上的保障。

  对保司而言，将健康委托管理基金转化后，增加了保费收入，在再保公司的专业支持下，可对产品形态进行精准定价、经验回溯分析；对企业而言，若该产品的实际发生率低于预期，则存在利润结余，可和原有的传统企业补充医疗合并考虑，平滑企业整体企业补充医疗预算。

  随着政策引导与市场需求双轮驱动，企业补充医疗已从基本的“费用报销”，逐步转向衔接基本医保与员工个性化健康需求的“价值型福利”。传统模式下门诊赔付过高、保障效率不足、长期产品缺位、健康保障基金合规性等问题，制约了其可持续发展。保险公司不应在价格战中无尽内卷，应跳脱原有框架，通过产品结构重塑实现业务可持续发展，通过长期保障体系构建建立独特优势护城河，通过健康委托管理基金合规转化开拓增量市场。

  展望未来，企业补充医疗将逐步超越成本视角，成为企业人力资源战略与可持续发展的重要支撑。通过产品结构创新、技术赋能与生态协同实现团体保障多元化转型升级，最终将在控制成本、提升员工健康水平与获赔感之间取得平衡，构建真正可持续的企业、员工双赢保障体系。

  参考文献

  [1] 严霄, 朱铭来, 赵颖旭, 等. 团体补充医疗保险改革视角下的医、药、险高质量协同发展路径[J]. 保险理论与实践, 2025, (08): 1-31.

  [2] 中智公司. 中智2024年企业健康保障福利白皮书[R]. 北京: 中智国际商务发展有限公司, 2024.

  [3] NAGATA T, MORI K, OHTANI M, 等. Total health-related costs due to absenteeism, presenteeism, and medical and pharmaceutical expenses in Japanese employers[J]. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 2018, 60(5): e245-e252.

  [4] BELLET C S, DE NEVE J E, WARD G. Does employee happiness have an impact on productivity?[J/OL]. Management Science, 2023. DOI:10.1287/mnsc.2023.4766.

  [5] Employer health care best practices survey[R]. Willis Towers Watson, 2023.

  供稿：中再寿险产品开发部

  编辑：中再寿险创新研究中心