摘要：在保险行业全面推进数字化转型的背景下，数据已成为驱动业务创新与管理优化的核心要素。国家政策、技术进步与市场需求共同推动保险机构加速构建高质量数据指标体系，大数据、人工智能等技术使保险公司具备了从经验驱动向数据驱动转型的能力。随着再保公司与第三方健康险服务商合作版图的扩张，互联网门诊险、特药险等新业务快速增长，传统再保业务面临着数据响应滞后、协作链路断裂、风控数据孤岛等严峻挑战。

  本文探讨在新型保险业务场景下，如何通过数据赋能打破既有僵局，构建高效、实时、智能的业务管理与风控体系。从再保数据痛点剖析出发，借鉴行业标杆数据体系建设经验，并以互联网门诊险为案例构建监测评价与风控体系，提出以再保数据中枢与隐私计算为核心的破局方案。

一、传统再保业务数据痛点剖析

  人身险业数字化转型已推进多年，但行业依然面临诸多严峻的挑战。在再保险业务中，现实挑战并非关乎具体技术问题，而是关乎业务效率、风险控制与盈利能力的核心命门。

      （一）传统数据响应模式效率低，业务经营风险高

  现行业务模式下，再保账单数据为按月或季度报送，滞后性强，无法动态监测业务经验变化。这种滞后性使得再保公司难以全面把握业务态势并做出即时响应。以健康险为例，当某一地区出现集中性理赔异常时，传统报送机制需要数周甚至数月才能完成数据归集，风险敞口存在大幅扩大的可能。在数据量日益增长的今天，传统数据响应模式难以支撑再保业务发展，数据处理的滞后性将会推升再保业务经营风险。

      （二）业务协作链路断裂，协同效率与隐私合规双重承压

  保险业务涉及保司、服务商、再保机构等多方主体，核心业务流程中多角色协同的关键节点，如服务商准入评估、风控规则配置、患者有无申请慈善赠药（PAP执行状态）等，尚未实现数字化贯通，信息传递仍依赖人工或邮件，易出错且耗时长。同时，业务数据涉及大量客户身份、就诊记录等敏感个人信息，传统传输方式缺乏标准化的安全管控机制，既存在数据泄露的隐私风险，也不能满足数据合规监管要求，进一步加剧了跨主体协同的难度。

      （三）数据孤岛问题严重，风险管理举措受限

  再保公司业务风控所需数据分散于不同系统中，数据尚无法贯通。例如，对第三方数据源的调用依赖人工操作，数据获取效率难以保障。此外，缺乏标准化、结构化的药品知识库，无法有效支撑系统自动识别可疑用药行为及潜在欺诈，难以构建被保险人的完整风险画像，无法及时识别逆选择与道德风险，风控效能与业务增长难以匹配。

  为此，再保公司亟需构建新型保险业务管理平台，以打通保司、服务商、再保机构间的数据链条，在严守数据安全合规底线的前提下将风控逻辑内嵌至业务流程，实现自动化风险拦截，同时提供实时的业务监控与分析，实现跨机构业务协作流程的数字化与自动化。

二、行业标杆企业数据体系解构借鉴

  为探寻数据赋能的破局路径，本文研究选取行业内标杆企业，涵盖传统直保公司与互联网类机构两大主体，旨在为再保公司数据体系建设提供借鉴。二者经营模式各异、发展路径不同，但在数据体系演进上呈现出殊途同归的态势。

      （一）直保公司

  传统直保公司以线下渠道为核心，具备成熟的组织架构与深厚的行业积淀，其数据指标体系强调稳健性与合规性，可划分为四大核心类别：

  一是监管合规数据，涵盖偿付能力充足率、关联交易、渠道管理及消费者保护等模块，是稳健运营的生命线；二是业务运营数据，聚焦保险全生命周期管理，覆盖产品管理、承保、理赔及再保等环节；三是风险管控数据，以动态预警与全流程监控为核心，覆盖信用、市场及操作风险等领域；四是客户服务数据，以客户体验优化为导向，整合客户画像、交互行为及生态扩展数据。

      （二）互联网机构

  互联网类机构是数字化转型的先行者，可分为互联网保险公司与互联网保险销售平台两类。前者以互联网为核心运营载体，构建全流程线上化业务闭环，数据体系呈现高维度、高实时性特征；后者依托头部互联网企业生态，搭建保险公司与消费者之间的连接桥梁，核心价值在于高效连接与精准触达。互联网机构的数据体系呈现出线上化与实时性特征，分为业务数据、内部管理数据与外部数据三类，广泛接入电商转化率、可穿戴设备等外部生态数据，技术架构上采用分布式数据库与流式计算引擎，实现毫秒级处理与秒级响应。

  从演进态势来看，两类机构呈现趋同特征：一是全域融合，均向内部业务数据加外部生态数据的融合体系演进；二是技术底座升级，均加速构建以分布式数据库、实时计算引擎为核心的数字底座；三是分类分级管理，均建立四级数据分层防护体系。在数据交互层面，两类机构均重视与外部主体协同，通过加密文件传输、标准化接口对接等模式构建多元化数据生态。由此可见，未来保险数据体系必将是开放、实时且高度安全的。

三、再保公司数据赋能的实践路径

  以极具代表性的互联网门诊险数据监测与风控体系为例，具体探讨再保公司数据赋能的落地路径。互联网门诊险是普惠保险的重要组成，依托互联网技术提供在线问诊、药品费用报销及药品配送服务，具有投保门槛低、理赔便捷、保费亲民等优势，其高频低损特性与常规疾病险差异显著，且线上门诊的便捷性易引发逆选择风险，对再保公司的业务风险识别能力要求更高。该业务场景下的风控落地，需以数据安全合规为底线，高效整合跨主体多元数据源，对接标准化风控规则体系，实现风险及时预警与动态干预。

  在业务数据基础层面，互联网门诊险的数据高度依赖服务商提供，原始数据主要包括承保与理赔。承保数据涵盖产品、客户、销售、服务商及再保五大维度，核心指标包括保费、分保费、手续费、保单件数等；理赔数据以次理赔为记录单位，部分可细化至次药品维度。建立经验监测分析体系需覆盖保单、赔付、成本/发生率及理赔四个维度，并纳入服务商、产品计划、发单机构三个维度。其中，保单分析追踪销售趋势与客群分布，赔付分析监控现金流与赔付趋势，发生率分析通过拆解就医次数与金额识别异常人群，理赔分析追踪理赔分布及药品使用。

  图1：互联网门诊险经验分析体系框架

  在风控监测环节，针对门诊险的核心风险点暨客户逆选择、囤药等行为导致药品使用率远高于真实患病率，需从三方面展开分析：一是重点因素定位，基于保单与发生率分析明确核心客群与高风险点，如高赔付服务商；二是赔付趋势监测，通过发单月与会计月的交互分析动态监测赔付变化，识别因运营话术等引发的批量购药行为；三是药单与病种构成分析，通过累计分析定位重点消耗药品并核查其单价、剂量及适应症合理性，排查套药、倒卖等逆选择行为，往期对比定位异动药品并结合舆情排查囤积原研药风险。

  

图2：互联网门诊险风控监测体系框架

  相较于常规医疗险，互联网门诊险的数据赋能体系必须更加突出实时性与智能化，二者在产品定位、数据特征及风险管理上存在显著差异，必须采用差异化的分析框架。产品定位上，门诊险采用高频次、低限额设计，逆选择风险最为突出，常规医疗险则以住院医疗为核心；数据分析维度上，门诊险需进行年、月、次、药品四维分析，重点关注逐月理赔节奏和药品使用合理性，常规医疗险仅需年、次二维分析；风险管理上，门诊险重点防范逆选择和药品滥用，常规医疗险则主要关注客户续保行为。

四、再保数据体系构建的破局方案

  面对数据割裂、时效滞后与隐私保护的多重挑战，再保公司亟需构建切实可行的系统性解决方案，其核心在于构建以再保数据中枢为底座、以标准协议为纽带、以隐私计算为安全保障的新型数据基础设施。

      （一）建设再保数据中枢

  以数据标准化、共享、智能分析为核心，统一管理内外部数据资源，建立标准化接口与统一指标口径，整合来自直保公司、服务商及合作机构的异构数据，形成覆盖业务全链条的数据资产体系。该中枢将打破数据孤岛，成为业务流转的核心引擎与信息交互的枢纽，提供准实时的业务监控与分析能力，为经验分析、风控模型等应用提供坚实数据基础。

      （二）构建再保数据接入标准协议

  推动数据治理前移，明确数据时效标准如门诊险理赔数据T+1上传、必填字段清单及数据质量阈值，并建立反馈机制，从源头提升数据质量。标准协议应涵盖数据格式、字段定义、编码规则、传输方式、安全要求等方面，确保不同主体、不同系统之间的数据能够实现互联互通与高效应用。

      （三）强化隐私计算技术应用

  在数据隐私法规日益严格的今天，如何在数据不出域的前提下实现价值共享，成为行业面临的重要课题。探索联邦学习、多方安全计算等技术，在不直接获取原始数据的前提下实现联合建模与风险分析，实现“数据可用不可见”的目标。这种模式既保护数据隐私与商业机密，又发挥数据聚合的规模效应。同时构建数据安全管理机制，确保敏感数据合规使用，在保护隐私前提下释放数据价值。

五、实现从数据支撑到数据驱动的跨越

  展望未来，数据赋能将不再局限于风控与运营的辅助支撑角色，将深入到产品创新与客户服务的各个环节，成为驱动保险业高质量发展的核心引擎。从数据支撑到数据驱动的跨越，不仅是技术应用深化，更是经营理念与商业模式的根本变革。

      （一）再保公司向数据驱动的风险管理者转型

  未来，再保公司不只是传统的风险承担者，而是数据驱动的风险管理者。基于多维度数据的精准风险评估模型将取代经验定价，能够为直保公司提供更具竞争力的分保方案与产品开发支持；风控端的实时风险监测与智能预警将成为标配，可通过数据中枢向直保公司与服务商输出风控规则与模型，实现全链条风险协同管理。

      （二）深化产业生态数据协同，驱动风险管控向事前预防转型

  随着物联网技术普及与产业生态合作深化，再保公司可通过数据中枢连接健康管理、汽车后市场、智能家居等生态主体，从事后赔付转向事前预防，推动构建“保险+服务”产业闭环。在健康险领域，再保公司可整合医疗机构、可穿戴设备厂商数据，为直保公司提供精准风险定价与健康管理支持；在车险领域，基于车联网数据的UBI定价成为再保公司产品创新的重要方向。

结语

  数字化转型不是锦上添花的点缀，而是保险公司生存发展的基石与核心竞争力的源泉。面对数字经济浪潮下的机遇与挑战，再保必须主动拥抱变革，以创新精神探索未来发展之路，通过构建新型保险业务管理平台，打通数据链路，引入先进数字技术，深化数据应用，积极推动行业数字化转型，实现高质量发展。

  撰稿：中再寿险大数据服务部

  编辑：中再寿险创新研究中心

  参考文献：

  [1]毛颖.中国互联网保险销售平台的发展研究[J].保险职业学院学报,2017,31(1):58-61.

  [2]钱敏.互联网保险第三方平台发展的困境及对策分析[J].农村经济与科技,2019,30(7):123-123183.