寿再探索2018健康险保险科技应用发展年报综述

　　以大数据、人工智能、区块链等技术为代表的新一轮科技革命引发了保险业的变革与创新，科技的冲击力推动着保险业的转型升级。尤其在健康险领域，保险科技的应用与业务结合更加密切，给健康险发展带来新的机遇。确切地说，科技的推动力加快了人身险公司健康险数字化变革的步伐。虽然目前业内科技的发展与应用面临诸多挑战与困境，但科技创新的步履却不曾停歇。

　　中再寿险《寿再探索》于2019年1月发布“2018寿险业健康险保险科技应用发展年报”，基于对国内31家寿险公司、专业健康险公司的实际调研，分析总结了目前人身险公司在健康险业务各环节应用布局保险科技的总体现状与发展趋势，以期管中窥豹，帮助保险公司了解行业健康险数字化进程的情况，进而对未来借助科技之力发展健康险业务有所启迪。

　　报告共分三部分，所涉及的健康险保险科技包括大数据、人工智能、机器人流程自动化（RPA）、区块链、云计算、可穿戴设备、基因检测、移动医疗与远程医疗，部分主要内容分享如下：

       一、详实的图表分析展示现阶段人身险公司在健康险业务投入应用保险科技的现状，并揭示人身险公司如何利用保险科技探索创新的解决之道

　　报告通过详实的图表分析，分别从四个层面展示了人身险公司运用保险科技提升健康险业务承保能力、推进健康险数字化理赔、增强客户体验与客户粘性、推动健康险产品创新的具体实践情况，并针对发展现状揭示了相关问题的潜在原因与创新发展趋势。

　　人身险公司在健康险业务中投入应用的保险科技依次为大数据、人工智能、云存储与计算、远程医疗、基因检测、移动医疗、区块链、可穿戴设备及机器人流程自动化（见图1）。未来3年，人身险公司可能投资应用的健康险科技与目前基本一致，其中人工智能、区块链、机器人流程自动化、移动医疗、可穿戴设备的应用将会进一步增加，特别是人工智能的应用备受关注，将成为主要投资研发对象，大幅提升行业智能化进程。

图1 健康险保险科技应用现状与未来可能投资的科技

　　目前，部分人身险公司对保险科技的开发投资占健康险业务收入的比重为0.5%-20%。各大人身险公司成立大数据实验室、数据创新、科技创新等部门或子公司，着手构建健康医疗大数据平台。科技领先公司在进行内部数字化流程改造，深挖客户痛点与需求，逐步建设数据化产品体系。他们推进数字化战略合作，通过与保险科技服务机构、科技公司开展跨界合作、股权投资等方式引入新技术，提升自身的技术实力。其中，拓展与第三方科技服务机构、保险科技公司的合作创新成为行业主要模式。为此，需要了解保险科技公司的业务活动对健康险业务价值链产生的影响，并借鉴其先进理念，包括以客户为中心、改善客户体验、提高产品开发的灵活性等，成为推进健康险业务创新的着眼点。

　　在新技术中，当前以大数据、人工智能、区块链三大技术应用为主。保险公司投入最多、应用最广的是大数据技术，其影响之大，涉及各个业务环节，主要包括风险预测分析、产品开发、精准定价、精准营销、代理人赋能、自动化承保、理赔反欺诈及业务模式创新等，在承保环节应用最多；人工智能应用主要在理赔、客服、承保及健康管理服务等环节；区块链应用主要在理赔反欺诈及自动承保方面。

　　总体上，当前人身险公司保险科技投入运用的业务环节主要包括：承保、理赔、健康管理、客服、产品开发、营销六个方面，最主要的应用是核保，其次是理赔（见图2）。大部分人身险公司科技应用的重点体现在运营管理优化上的降本增效，即提高两核效率，改善业务流程，提升客户体验；其次是在精准营销、代理人赋能方面。

图2 保险科技应用的业务环节

　　保险科技在承保能力提升、理赔优化、降低运营成本方面作用显著，对于提升运营管理水平、降本增效的作用与影响最直接有效。目前国内领先大型寿险公司年度平均自核通过率达80-90%，年度自赔通过率为50%左右，科技手段将进一步提升自动化承保和理赔的水平。人身险公司优化健康险运营管理主要体现在推动自动化承保、核保与理赔系统建设上，亦或借助保险科技公司的技术实力，提升承保能力、理赔效率、风险管控能力与客户体验。另一方面，保险科技对健康险保费收入及业务成本方面也有直接影响：一是新技术应用支持保险公司加强自动化核保、理赔及反欺诈识别能力，实现智能风控，有助于降低运营成本和赔付率；二是通过数据分析改进产品，提供健康管理服务，更好地满足客户需求，增强产品竞争力，有助于实现保费增长。

       二、洞悉调研结果，揭示当前人身险公司健康险保险科技创新应用所具有的共性特征与问题

       1. 保险科技赋能贯穿健康险业务各环节，但对传统经营模式尚未产生根本性改变

　　保险科技赋能健康险应用场景示例：

　　健康险保险科技应用从营销渠道向各业务环节深度赋能演进。大数据、人工智能、区块链等技术在精准营销、产品开发、承保、风控与反欺诈等业务领域的创新运用，不仅提升了健康险业务价值链，而且增强了健康险的保障功能和服务体验，成为创新的主要方向。但是，目前行业保险科技实际应用落地水平仍然有限，主要在营销、流程优化及运营管理方面起到促进作用，对健康险经营模式未产生根本性改变，尚未形成数据驱动型业务模式。

       2. 以大数据应用为基础，人身险公司推进健康医疗大数据应用布局

　　人身险公司通过强化内功，多渠道、多手段进行内外部数据整合，完善数据分析与应用。一方面依靠与数据服务公司、大流量平台、科技公司合作，进行场景化产品开发，以获取和积累数据，并进行数据模型的匹配训练；一方面通过参与政府性业务、与互联网医疗第三方数据平台、体检机构及医院等合作，以及健康管理服务等手段获取健康医疗数据，建立客户健康档案管理系统。多数公司已经或正在推进健康医疗大数据应用布局，通过跨界合作等加大保险科技投资与应用研究，进行内部数字化流程改造，推进数字化战略合作，通过新技术手段增强竞争能力，向更低成本、更高效的数字化转型。

　　从数据整合与数据应用能力来衡量大数据应用水平，行业大数据应用仍有很大发展空间。鉴于健康医疗数据获取难度、系统对接、数据挖掘等问题，很多公司处在健康医疗数据积累整合阶段，在为利用大数据分析挖掘客户需求与风险选择、合理定价打基础。

　　以健康医疗大数据应用布局为衡量标准，人身险公司推进大数据应用的数字化进程大致可分为三个梯队：

• 以科技引领作为发展战略的公司，现已全面制定健康医疗大数据应用规划，并完成了对已有数据的梳理整合，按计划落地实施推进；
• 部分公司尚在具体规划中，尚未落地实施，目前这种情况居多；
• 一部分规模较小、实力较弱的公司尚未对此有战略性规划考量。

　　3. 医疗技术发展将改变健康险经营模式

        在医疗新技术的推动下，保险公司的经营模式将由被动转变为主动。数字化医疗、电子健康档案、健康监测设备、可穿戴设备及基因信息可以使保险公司更全面地掌握客户健康风险信息，能更准确地进行产品定价，扩大产品保障范围，并可主动进行针对性的健康管理、产品推介和个性化服务。数字化医疗、基因检测、人工智能影像诊断等新技术的发展与应用将推动健康险核保自动化，简化理赔流程，提高运营效率。疾病检测和医疗技术的发展将降低重疾风险、医疗风险和长期治疗费用，从而影响到重大疾病的定义，给健康险产品定价、责任设计等方面带来改变，因此需要产品创新以适应市场变化。

       4. 保险科技应用带动商业模式不断创新，从传统健康保险产品向个人健康风险管理、保险即服务方向转变

       保险科技促进健康险行业转型，在向健康干预、管理式医疗发展，互联网医疗、P2P健康险等业务模式有进一步发展。例如，人身险公司力图打造“健康保险+健康管理”闭环式业务模式。以管理式医疗模式为发展目标，规划、整合健康管理服务资源，网络化、平台化（开发移动应用App）、精细化发展，线上线下相结合提高健康管理服务的专业能力。

       5. 行业数字化变革的同时，保险科技创新面临比较突出的共性问题

　　保险科技在给健康险行业带来机遇的同时，也存在着诸多挑战。数据收集与整合是健康险业面临的最为严峻的问题。保险行业数据孤岛现象严重，加之医院数据壁垒、数据质量、标准参差不齐，对数据整合造成阻碍，成为大数据应用的制约因素。另外，数据挖掘分析能力不足，在客户需求挖掘、精准定价方面尚未能有效应用大数据技术，制约着人身险公司产品开发与创新。其次，医疗控费手段乏力也是健康险发展面临的棘手问题，目前大部分公司难以有所突破。另一问题是健康管理服务能力弱、附加值低，目前的个性化健康管理服务多为探索尝试，规模较小，健康管理服务与健康险产品的结合尚未形成完整的闭环式业务模式。

       三、健康险保险科技创新应用趋势展望

　　报告就大数据、人工智能、区块链、可穿戴设备、移动医疗等在健康险业的未来应用发展趋势加以点评，预判未来可能的发展方向。调研结果显示，未来3-5年，人工智能、大数据、区块链、移动医疗、可穿戴设备应用将对健康险创新、市场竞争产生更大影响，特别是人工智能的应用正在增加，被更多公司视为关键竞争力。

       1. 大数据是健康险业务创新发展的根基，在各环节有广泛的应用空间，可带来新的业务洞察，不仅推进产品开发、营销、核保、理赔等各业务环节流程优化，而且将驱动业务模式创新。预计2020年，我国健康医疗大数据行业市场规模将突破800亿元，在国家层面正在规划形成健康医疗大数据。利用大数据分析洞察用户，可提高对客户需求与风险把控的能力，使风险评估与定价、精准营销、定制化产品开发与理赔管理等方面更趋合理准确，大数据应用也将产生新的业务场景与跨界合作模式，催生新的健康险业务模式。

       2. 人工智能将改变传统健康险业务模式。基于人工智能的应用也覆盖健康险各业务环节，未来随着数据量与数据质量的增长及机器学习、认知计算等人工智能关键技术的成熟，保险公司可进行预测性分析和行为分析，发现客户的需求与健康风险，提供针对性健康管理、疾病防护，开发定制化、个性化的产品和服务，可极大提升从产品开发、营销、承保、客服、理赔到风险管控的全流程智能化。目前国内外巨头争相在“人工智能+医疗”方面布局，人工智能在医疗健康行业的应用场景不断丰富，包括辅助诊疗、健康/慢病管理、基因检测、机构智能化管理等应用场景，而医疗影像、疾病风险预测最为热门，未来可实现更智能化的人机交互，提供个性化疾病预防、精准治疗与精准健康管理。

       3. 区块链有助于解决健康保险存在的信任问题。区块链将改变数据获取方式，未来人工智能、区块链技术的发展让用户能够主动选择分享自己的数据来获得回报。区块链利于数据共享，用于客户病例、健康信息的记录与存储，使高敏感数据存储更加安全、透明，减少医疗或保险欺诈。如运用区块链技术对接医院与保险公司数据，可有效控制医疗费用赔付，提高理赔效率，防止骗保行为。区块链确保交易信息与资金的安全、透明，其去中心化、点对点交易的特性及智能合约的自执行机制将催生新的保险商业模式。P2P健康保险是一种基于区块链的点对点互助保险平台，这一模式在经营方式上有明显创新之处，对传统业务模式而言是一种颠覆性改变。

       4. 可穿戴设备用于慢病管理，市场具有一定刚性需求。目前，可穿戴市场占主导地位的是运动监测类设备，持续监测和辅助诊疗类早期产品问世。随着传感器技术的进步和种类的扩大，将提高可穿戴设备收集数据的精度和广度。以心脑血管疾病为首的慢病人群、亚健康人群的增长激发了对健康管理的需求，将会推动可穿戴设备市场的发展。未来用于辅助诊疗、个体化治疗和居家慢病管理的可穿戴设备市场空间较大，可穿戴设备在移动监护、远程监护等移动医疗领域的应用不断扩大。

       5. 移动医疗积累客户与数据资源，打造管理式医疗模式。移动医疗通过建立线上医疗健康平台，包括利用移动设备实时监测患者体征，了解客户健康状况，并结合线下健康管理服务，形成健康管理的闭环模式，从而打造管理式医疗。移动医疗还可监督医疗行为，防止过度医疗，实现控费。目前问诊、医药电商等移动医疗企业累积了大量用户流量和医疗资源，慢病管理、基因检测、养老保健等垂直细分领域有较大市场空间。随着健康医疗大数据的发展与医疗市场化的推进，更利于移动医疗企业利用积累的客户资源和数据来源与保险公司进行健康险业务合作。

　　（中再寿险业务创新部 袁梅）

　　注：报告全文刊发于2018年总第12期《寿再探索》