近年来，我国医改新政密集出台，既有医药分开的试点，也有按病种付费的探索，还有医保目录的调整，这些政策变化势必将对基本医疗保障运行产生影响，并进而传导至商业医疗保险市场。医改新政的着眼点，主要在于优化配置医疗资源、控制费用不合理增长、提高医疗服务可获得性等方面，最终传导至普通大众就是看病“难不难”、“贵不贵”。在当前发展阶段，我国商业医疗保险主要功能是在发生疾病或者医疗费用支出时提供资金补偿，因此商业医疗保险主要与“看病贵不贵”发生关系，对个人医疗费用负担水平的变化比较敏感。
当前市场主流的健康险产品是疾病保险（主要产品是重大疾病保险，属于定额给付型保险）和医疗保险（分为定额津贴给付型和费用补偿型）。其中，定额给付的疾病险和津贴型医疗险，主要与疾病谱变化密切相关，对实际医疗费用支出水平的变化并不敏感。而费用补偿型的医疗保险，则是在实际支出医疗费用后由商业保险进行补偿，个人医疗费用支出压力以及保险经营盈利水平与医疗费用的实际支出紧密相关，因此该类业务对医疗费用支出水平较为敏感。以下主要就最新发布的按病种付费政策对费用型商业医疗保险市场发展可能产生的影响做简要分析。
一、按病种付费有关政策
按病种付费，是指患者从入院开始，按照所患疾病病种专属的治疗管理流程，接受规范诊疗并最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用全部明码标价，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。也就是说，看一次病要花多少钱，从确诊开始就可以算出来，这种付费模式之下医院承担较多的经济风险，有主动压缩费用节约开支的动力，有利于控制医疗费用不合理增长，降低医保基金和患者的经济负担。
2011年国家启动了按病种付费方式改革试点工作。2017年1月，国家发改委发布文件《关于推进按病种收费工作的通知》，要求进一步扩大按病种收费的范围，各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。
2018年2月，人社部发布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》。目录共收录130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等，其中绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗。按照要求，各地可在推荐目录基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。同时要求各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。
二、按病种付费政策对商业医疗保险的影响
按病种付费模式下，患者一经确诊，临床治疗路径和收费标准就已经明确，医院将承担成本超支的风险，有了主动压缩费用节约开支的动力。福建省按病种付费试点的实践也证明了这一点。具体来看，大处方减少了，检查减少了，医疗费用降低了。但是也存在一些负面情况，少数医院存在病种付费定价过高的问题，尤其是在医疗过程中还存在加价的行为，临时加价甚至超过原定价；个别医院方为了节省成本，医疗服务质量受到影响。
对商业医疗保险来说，由于按病种付费有利于控制医疗费用的不合理增长，因此对商业医疗保险总体具有正面影响。同时由于商业保险的个性化、灵活性的特点，从满足市场差异化需求来看，按病种付费改革对中高端商业医疗保险的发展还会有一个积极的促进作用。具体如下：
1.按病种付费是风险控制的有效手段，总体上有利于商业医疗保险的发展。医疗保险发展的重要基础支持就是风险控制，其中最核心的是费用控制。多年来由于医疗服务在治疗流程、付费项目方面没有统一规范的标准，保险公司不敢贸然进入相关领域。按病种付费，是国际上流行的规范医疗流程、合理控制医疗费用的有力手段，为保险公司合理定价、控制费用奠定了坚实基础，提高了保险公司进入医疗市场的意愿，激励保险公司开发更多的产品。如果政策如期实现了医疗费用的合理控制，那么还将会提高现有商业医疗保险的经营业绩，形成商业医疗保险市场的良性循环。
2.按病种付费，为更高水平的差异化医疗保险保障提供空间。按病种付费，通常与医保基金报销密切挂钩，其医疗服务和医疗耗材往往都是标准化的，一旦超出这个标准，医保基金将不予报销。按病种付费，将医疗服务和价格标准化，客观上进一步细分了医疗服务的层级。对部分中高收入人群来讲，往往不满足于基础的医疗服务标准，在病房服务、医疗耗材、药品方面有更高的要求。而在更好的医疗服务与标准临床路径之间的治疗费用的这个缺口，就需要中高端商业医疗保险来填补。因此，按病种付费机制，细化了医疗服务层级，细分了医疗保障需求，有利于进一步刺激中高端商业医疗保险市场发展。
综上所述，无论是从供给端的保险公司，还是从需求端的消费者看，按病种付费制度的落地将有利于商业医疗保险的发展，其中对于中高端商业医疗保险业务尤其利好。
（核保核赔部 宋燕娜）
