如何看新建国家医疗保障局

　　一、医保局组建方案应运而生

　　第十三届全国人民代表大会第一次会议提出了国务院机构改革方案。改革方案将四个机构的部分职责予以整合，新组建国家医疗保障局，相关职责划分如下图所示，并由税务部门负责征收医保、生育保险费用的职责。由此，讨论多年的“三保合一”，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的统一，通过医保局的组建迈出实质性的一步，为实现全民医保体制奠定了基础。

　　医保局的主要职责包括：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

　　据南开大学朱铭来教授介绍，关于组建国家医保局的改革方案酝酿已久，由国务院医改办负责，是在福建试点“三明模式”的基础上应运而生的。其对优化医疗保障管理体制，进一步明确医疗保障在国家事务与治理中的重要地位具有重要意义。

　　二、新建医保局的实际作用

　　长期以来，医保管理体制存在政出多门、职能分散的弊端，部门的多头管理导致了医保制度无法衔接，人员重复缴费，政府重复补助，患者重复报销，医保监管医疗机构力量分散等问题。本次机构改革从根本上解决了医保管理机制等方面的问题。

　　首先，增强医保管理体制的协调性和执行力。统一的独立的政府部门来管理医保工作，更有利于发挥医保的功能，组建医疗保障局恰是政府对医保管理工作的一种统筹考虑，可以改变医保分割管理的行政壁垒，消除多头管理造成的职责不清、难以问责、信息不畅等问题，有利于增进未来医疗保障政策制定和实施的全局性、系统性、协调力和执行力，是促进政策公平、提高管理效率的重要举措。

　　其次，增强医保管理的医疗管理功能。卫计委医疗保障研究室顾雪非博士认为医保制度涉及筹资、支付等核心内容，对筹资公平性、群众医疗卫生服务利用、疾病经济负担等有直接影响，但医保的管理不仅是对基金的管理，还包括更为重要的医疗服务管理。随着医保与医疗、医药“三医联动”的改革推行，医保的功能不再只是传统的支付医疗费用，而是要购买医疗服务，从被动偿付转变为主动购买适宜的医疗卫生服务，其作用逐步扩展到影响医疗卫生资源配置、改善卫生系统绩效、促进人群健康等综合功能。

　　第三，有助于进一步推进医保控费。在医保局的职责设置中，最突出的一项职责是整合国家发改委的药品和医疗服务价格管理权，其目的在于解决医药流通环节的积弊，促进医疗服务规范化。可以预期，未来医保局在药品及医疗服务的招标采购上将具有价格谈判的主导权，这一定价主导权对严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出将发挥重大作用，有利于实行医疗控费管理，从而确保医保基金安全、健康运行，真正做到“三医联动”。根据改革方案和试点经验，预计机构调整到位后，将在以下方面进行有效控费：

1. 药品监管

　　医保局拥有药品价格管理权，可以从源头上控制相关费用，之前不负责任的药品、耗材等定价现象将会大为缓解，但是不排除会存在矫枉过正的现象。

　　2.  公立医疗机构医疗行为过程监管

　　根据《医学界》专家分析，医保局拥有医疗定价、监督管理医保类医疗服务的权力，未来会更强势介入医疗服务过程管理，规范诊疗行为，“按人头付费”、“DRG”等创新支付方式或将会加速推进。另外，目前公立医院医疗服务费用价格过低。医保局在面对较大的控费压力下，如何推进医疗服务价格改革也值得关注。

　　第四，有助于构建精准扶贫的保障网络。目前各地城乡居民的基本保险、大病保险和医疗救助基金资金来源相似，但使用规模不同。保险具有普惠性而医疗救助具有特惠性，保险资金使用针对性不强，而救助资金力度又明显不足，导致保障衔接不力，医疗费用报销不及时等现象时有发生。

　　医保局整合了医疗救助职能，有利于对保障政策的统筹安排，合理分工，形成针对重特大疾病患者和特殊弱势人群的有效保障网络。未来，医保局可以通过“一站式”信息平台，实现各项资源充分对接，对因病致贫的界定与补偿方式建立统一标准，能够及时核查评估，解决好因病致贫、因病返贫的问题，打好扶贫攻坚战。

　　三、新建医保局对商业保险的影响

　　此次机构改革对商业保险将产生积极而正面的影响。

　　首先，统一的医保管理体制为商业保险发展社保经办业务提供了发展空间。社保经办的统筹层次提高，经办业务可扩展至省级范围。

　　其次，有助于商业保险发挥保障的补充作用。基本医保所承担的职责有一定限度，如何更好地发挥商保的配套作用应是商业保险公司认真思考的问题。专家建议应以行业为单位积极与医保局进行战略合作，探讨商保与医保的管理分工等问题，以更积极的姿态加强合作。

　　第三，为保险公司增加业务利好机会。改革将加强医保控费，减少不合理和虚高的医疗费用支出，可能会降低包含社保目录内医疗费用报销责任的医疗保险的赔付额，意味着保险公司的业务成本将有所降低。另外，在严格管理的医疗服务和药品价格体系下，高端人群的医疗服务需求难以满足，或将有益于保险公司高端医疗险业务的发展。

　　（业务创新部 袁梅）